預(yù)拌混凝土和預(yù)制混凝土構(gòu)件生產(chǎn)企業(yè)

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1、預(yù)拌混凝土和預(yù)制混凝土構(gòu)件生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量保證能力評估委托書委托單位（蓋章）:委托項(xiàng)目:□預(yù)拌混凝土□預(yù)制混凝土構(gòu)件委托日期：年月日上海市鋼筋混凝土預(yù)制構(gòu)件質(zhì)量監(jiān)督分站上?；炷临|(zhì)量評估事務(wù)所編制二○一一年一月印制填表說明一、本表一律用黑色水筆或計(jì)算機(jī)打印，要求字跡清楚。二、要如實(shí)填報(bào)有關(guān)情況，不得弄虛作假。三、在提交本《委托書》需提供下列附件：1．資質(zhì)等級證書；2．試驗(yàn)室等級證書或能力評估證書；3．工程技術(shù)人員職稱證書復(fù)印件；4．持證上崗（工程類）人員上崗證復(fù)印件。四、本表可以在www.scpcp.sh.cn網(wǎng)上下載。一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱（蓋章）企業(yè)注冊地址企業(yè)生產(chǎn)地址聯(lián)系電話郵

2、政編碼建立時(shí)間注冊資金主管部門資質(zhì)等級備案證編號主要產(chǎn)品設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力預(yù)拌混凝土萬(m3)預(yù)制構(gòu)件萬(m3)上年度實(shí)際產(chǎn)量預(yù)拌混凝土萬(m3)預(yù)制構(gòu)件萬(m3)法定代表人聯(lián)系電話企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱聯(lián)系電話技術(shù)（質(zhì)量）負(fù)責(zé)人職稱聯(lián)系電話聯(lián)系人部門聯(lián)系電話職工職工總數(shù)人，其中在冊職工人有技術(shù)經(jīng)濟(jì)職稱人員人，其中工程技術(shù)人員人固定資產(chǎn)原值（萬元），凈值（萬元）企業(yè)占地面積試驗(yàn)檢測項(xiàng)目其他說明二、企業(yè)有職稱的工程技術(shù)人員一覽表序號姓名性別出生年月學(xué)歷專業(yè)職務(wù)職稱職稱證書編號備注三、企業(yè)有上崗證（工程類）人員一覽表序號姓名性別出生年月學(xué)歷專業(yè)職務(wù)（崗位）上崗證編號備注四、主要生產(chǎn)設(shè)備一覽表序號設(shè)備

3、名稱及型號規(guī)格數(shù)量購置日期設(shè)備容量計(jì)量標(biāo)定或校準(zhǔn)日期計(jì)量標(biāo)定或校準(zhǔn)報(bào)告編號備注注：設(shè)備容量請?zhí)顚懟炷翑嚢铏C(jī)每盤攪拌量、混凝土泵臂長或揚(yáng)程、混凝土攪拌車容量、行車起重噸位、張拉泵張拉力等信息。五、受理和評估情況受理情況受理日期受理人受理情況受理人簽章：年月日評估情況評估日期評估負(fù)責(zé)人評估結(jié)論評估結(jié)論□符合（□A+，□A）□基本符合（□B+，□B，□B-）□不符合年月日評估報(bào)告編號評估報(bào)告簽發(fā)日期備注預(yù)拌混凝土和預(yù)制混凝土構(gòu)件質(zhì)量監(jiān)督申報(bào)表企業(yè)名稱（蓋章）企業(yè)注冊地址企業(yè)生產(chǎn)地址聯(lián)系電話郵政編碼建立時(shí)間注冊資金主管部門資質(zhì)等級備案證編號主要產(chǎn)品設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力預(yù)拌混凝土萬(m3)預(yù)制構(gòu)件

4、萬(m3)上年度實(shí)際產(chǎn)量預(yù)拌混凝土萬(m3)預(yù)制構(gòu)件萬(m3)法定代表人聯(lián)系電話企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱聯(lián)系電話技術(shù)（質(zhì)量）負(fù)責(zé)人職稱聯(lián)系電話聯(lián)系人部門聯(lián)系電話職工職工總數(shù)人，其中在冊職工人有技術(shù)經(jīng)濟(jì)職稱人員人，其中工程技術(shù)人員人固定資產(chǎn)原值（萬元），凈值（萬元）企業(yè)占地面積試驗(yàn)檢測項(xiàng)目其他說明