高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)臨床路徑

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1、高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)臨床路徑（2016年版）一、高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902），行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2012年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)，湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2003年）、《神經(jīng)外科學(xué)》（第2版，趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社，2012年）。1.臨床表現(xiàn)：（1）明確的高血壓病史;（2）急性顱內(nèi)壓增高

2、癥狀：常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙;（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)相應(yīng)部位的對(duì)應(yīng)癥狀，出現(xiàn)不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等；①基底節(jié)區(qū)出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為昏迷甚至死亡。②丘腦出血：一般出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺障礙、不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，易于出現(xiàn)意識(shí)障礙。③小腦出血：由于出血對(duì)腦干的直接壓迫，患者易于出現(xiàn)昏迷、呼吸、循環(huán)衰竭。④腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺障礙；枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對(duì)側(cè)同向偏盲；顳

3、葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢(shì)半球，可出現(xiàn)語(yǔ)言不流利和聽力障礙。2.輔助檢查：（1）顱腦CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影；（2）顱腦MRI掃描：不做為首選檢查，有助于鑒別診斷。（3）顱腦CTA檢查：有助于排出動(dòng)脈瘤、血管畸形等原因出血。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2012年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）、《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2003年）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社，2012年）。1

4、.開顱血腫清除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：（1）患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)；（2）幕上血腫量＞30ml，中線結(jié)構(gòu)移位＞5mm，側(cè)腦室受壓明顯；（3）幕下血腫量＞10ml，腦干或第4腦室受壓明顯；（4）經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效，無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌癥。2.禁忌癥：（1）有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝功能、腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術(shù)者；（2）腦疝晚期；（3）長(zhǎng)期口服抗凝藥物（如華法林），需術(shù)前糾正凝血功能異常；3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病、長(zhǎng)期口服抗血小板藥物），手術(shù)獲益難以預(yù)料，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。

5、（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合高血壓腦出血疾病編碼（ICD-10：I61.902）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。腦疝晚期患者不進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.術(shù)前必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖；（4）顱腦CT掃描。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)CTA、MRI進(jìn)行鑒別診斷等。3.術(shù)后檢查項(xiàng)目依病情而定。（七）治療方案與藥物選擇。1.評(píng)估出血部

6、位及病情嚴(yán)重程度。2.手術(shù)指證明確、排除禁忌者，行開顱血腫清除術(shù)。3.降壓藥及抗菌藥物治療，酌情使用脫水藥、抗癲癇藥物及激素。4.定期手術(shù)切口換藥，根據(jù)愈合情況適時(shí)拆線。5.術(shù)后根據(jù)患者病情，行氣管切開術(shù)。6.其他治療措施。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.體溫正常，與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常。3.手術(shù)切口愈合良好。4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（九）變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗死等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致

7、住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。二、高血壓腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）；行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤21天時(shí)間住院第1日（手術(shù)當(dāng)天）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3