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《體位引流(2018.4.13)》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、體位引流【典型病例】病例一：患者xxx,男性,45歲,發(fā)熱,咳大量膿痰,入院診斷“右下肺膿腫”,遵醫(yī)囑給予體位引流。病例二：患者xxx,女性,54歲,反復(fù)咳嗽,咳大量膿臭痰,痰中帶血,入院診斷“支氣管擴張”,遵醫(yī)囑給予體位引流?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】程序步驟序號分值備注(要點及扣分說明)儀表儀表端莊、著裝整潔、符合職業(yè)要求11核對雙人核對醫(yī)囑單與治療單12評估患者:病情、年齡、意識、生命體征、肺內(nèi)分泌物潴留部位、進食情況13操作部位:胸背部有無傷口,皮膚有無破損、炎癥及出血點22心理狀態(tài):情緒反應(yīng)、心理需求31合作程度:患者和(或)家屬對此項操作的認識及配合程度
2、41環(huán)境:安靜、整潔、光線充足51操作前準(zhǔn)備護士:洗手、戴口罩12口述或不規(guī)范視同未用物治療車上層:治療單、大軟枕數(shù)個、聽診器、紙巾治療車下層:醫(yī)用廢物收集袋、生活廢物收集袋患者自備:漱口杯、漱口水、痰杯23缺一項-0.5患者:根據(jù)病情取合適體位33操作過程攜用物至床旁,查對患者及腕帶信息(2個以上查對點),告知患者,取得合作13依據(jù)患者胸片結(jié)果及肺部聽診情況,確定痰液潴留部位22根據(jù)痰液潴留部位,協(xié)助患者取合適引流體位痰液位于右肺上葉協(xié)助患者取坐位,左肩背部靠于床頭,并墊一軟枕,雙腿344程序步驟序號分值備注(要點及扣分說明)操作過程屈曲痰液位于左肺上葉尖端肺
3、段協(xié)助患者坐于床邊,雙腿下垂44患者雙腿上墊一軟枕,雙上肢自然放于枕上,并保持上身向右前傾54痰液位于右肺中葉協(xié)助患者取仰臥位,左側(cè)背部墊一軟枕,使右側(cè)背部與床面成45°64痰液位于左肺上葉前面肺段協(xié)助患者取仰臥位,右側(cè)背都墊一軟枕，使左側(cè)背部與床面成45°74痰液位于右肺下葉協(xié)助患者取俯臥位,左側(cè)胸部墊一軟枕,使右側(cè)胸部與床面成30°～60°84腹部墊兩個軟枕,使患者處于頭低位93口述:頭部外傷、胸部創(chuàng)傷、咯血、嚴重心血管疾病和患者狀況不穩(wěn)定者,不宜采用頭低位進行體位引流102痰液位于左肺下葉協(xié)助患者取俯臥位,右側(cè)胸部墊一軟枕,使左側(cè)胸部與床面成30°～60°
4、114腹部墊兩個軟枕,使患者處于頭低位123口述:囑患者保持引流體位至少五分鐘133將痰杯置于患者頜下,收集排出的痰液143告知患者間歇做腹式呼吸后用力咳嗽153用手叩拍患側(cè)胸、背部163邊操作邊口述:自下而上,由外向內(nèi)173痰液收集完畢,撤去痰杯,協(xié)助患者漱口,用紙巾擦凈口周183整理床單位,根據(jù)病情協(xié)助患者取合適體位192再次核對治療單、患者及腕帶信息(2個以上查對點)203操作后處理用物:依據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療廢物管理條例》做相應(yīng)處理12護士:洗手22口述或不規(guī)范視同未做記錄在治療單上打鉤、記錄時間、簽全名31在體溫單相應(yīng)欄目記錄引流量效果評價正確查
5、對無誤13操作規(guī)范熟練、安全有效23床單、被服無污染33溝通良好,體現(xiàn)人文關(guān)懷42建議時間8分鐘514【相關(guān)知識】(一)概念體位引流是一項輔助患者痰液排出的護理技術(shù),它是根據(jù)患者肺部病變部位,將其安置于適當(dāng)?shù)捏w位,從而利用重力作用促使呼吸道分泌物流入氣管、支氣管排出體外。(二)目的1.有助于排除不同肺葉部位的積痰。2.有助于提高患者的血氧飽和度。3.改善呼吸肌力和效力產(chǎn)生咳嗽反射。(三)適應(yīng)證1.慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫等有大量痰液而排痰不暢者。2.用力呼氣受限(如COPD、肺纖維化)而無力排出分泌物的患者急性感染時。(四)禁忌證1.呼吸功能不全、有明顯
6、呼吸困難和發(fā)紺者。2.近1～2周內(nèi)有大咳血、急性心肌梗死、腦出血、肺動脈栓塞者。3.嚴重心血管疾病或年老體弱不能耐受者。4.患有活動性肺結(jié)核、胸肋骨骨折、氣胸者。（五)注意事項1.操作前向患者解釋引流目的,監(jiān)測生命體征和肺部聽診情況,行X線胸片檢查,明確病變部位。2.引流宜在餐前1小時進行,避免引流誘發(fā)嘔吐。3.引流的體位不宜刻板進行,應(yīng)采用病人能夠接受而又易于排痰的體位。4.指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰,無力咳嗽時輔以背部叩擊等措施,提高引流效果。5.體位引流的時間可以每次5～10分鐘逐漸延長至15～30分鐘,每2～3次。6.頭部外傷、胸部創(chuàng)傷和患者狀況不穩(wěn)定者,不
7、宜采用頭低位進行引流。47.觀察患者反應(yīng),如有面色蒼白、發(fā)紺、心悸、呼吸困難、出汗、體力不支及咯血等異常表現(xiàn),應(yīng)立即停止引流,并協(xié)助醫(yī)生處理。8.每日痰量少于30ml時,可考慮停止體位引流。膿液較多且身體衰弱者進行體位引流時,應(yīng)提高警惕,以防大量膿痰突然排出,造成窒息。9.進行體位引流前,可遵醫(yī)囑使用支氣管擴張藥、祛痰藥,以減少支氣管痙孿、支氣管壁水腫和痰液的黏稠度。病變位于不同部位時,先從病變嚴重或積痰較多的部位開始,然后再引流另一部位。(六)健康教育1.體位引流前,指導(dǎo)患者戒煙、酒。2.指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸,采取有效的咳嗽、咳痰,進行有效體位引流排痰。3.教會
8、患者及家屬識別病情變化的
