急性腦梗死溶栓后出血管理

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1、急性缺血性卒中溶栓治療出血性轉(zhuǎn)化的管理2出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhageictransformation,HT)1986年,由Ott提出,指首次CT未發(fā)現(xiàn)而復(fù)查證實(shí)的腦梗死區(qū)內(nèi)出血出血性腦梗死(hemorrhageicinfarction,HI)1951年,由Fisher提出提要溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)出血性轉(zhuǎn)化的分類形態(tài)分類:滲出性出血(毛細(xì)血管型,多灶,瘀點(diǎn))血腫形成(小動(dòng)脈型,單個(gè),團(tuán)塊)癥狀性顱內(nèi)出血(sICH)無癥

2、狀性顱內(nèi)出血(aSICH)二.癥狀分類NINDS標(biāo)準(zhǔn)分類1出血性轉(zhuǎn)化頭顱CT見到的急性梗塞灶內(nèi)的(與急性神經(jīng)癥狀和體征相符的血管分布區(qū))點(diǎn)狀或邊界模糊的不同的低密度/高密度病灶2腦內(nèi)血腫一個(gè)典型的同質(zhì)的、邊界清楚的高密度病變伴大腦內(nèi)水腫或無水腫或占位效應(yīng)。ECASS試驗(yàn)中出血轉(zhuǎn)化的分級(jí)LarrueV,etal.Stroke,2001,32:438-441分型出血形態(tài)占位效應(yīng)HII型梗塞區(qū)域的邊界處有小的瘀點(diǎn)樣出血無HIⅡ型在梗塞區(qū)域內(nèi)有聚集性的瘀點(diǎn)樣出血無PHI型不超過梗塞面積的30%的團(tuán)塊樣出血輕度PHⅡ型超過面積的30%,較濃密的團(tuán)塊樣出血顯著HI:出血性腦梗塞,PH:實(shí)質(zhì)性腦出血PH

3、**Type1PH**Type2HT*Type1HT*Type2研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時(shí)病情惡化和3月時(shí)死亡呈顯著相關(guān)閉塞血管再通:栓子堵塞血管后,其遠(yuǎn)端的血管缺血麻痹,栓子崩解或向遠(yuǎn)端移行后,血管通透性增加而引起血液的滲出。再灌注損傷:大面積梗塞的團(tuán)塊效應(yīng)及其水腫,壓迫梗塞周圍的血管引起血液滯流,水腫減退后這些小血管發(fā)生再灌注,已發(fā)生壞死的小血管破裂致斑點(diǎn)狀、片狀滲血。側(cè)支循環(huán)建立:由于新建成的側(cè)支循環(huán)血管壁發(fā)育不健全,再通時(shí)受血液沖擊引起出血。溶栓后出性血轉(zhuǎn)化的機(jī)制溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)的機(jī)制與分類溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后溶栓后出血的治療措施標(biāo)準(zhǔn)化溶栓,降低出血風(fēng)險(xiǎn)rt-

4、PA治療組出現(xiàn)顱內(nèi)出血高于安慰劑組(最初36h)TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.504030201000%6%2%3%癥狀性顱內(nèi)出血無癥狀性顱內(nèi)出血安慰劑(n=147)rt-PA?(n=144)發(fā)生率(%)NINDS研究第一部分rt-PA治療組死亡率與安慰劑相似HackeW,KasteM,FieschiC,etal.Rando

5、miseddouble-blindplacebo-controlledtrialofthrombolytictherapywithintravenousalteplaseinacuteischaemicstroke(ECASSII).SecondEuropean-AustralasianAcuteStrokeStudyInvestigators.Lancet1998;352:1245-51.癥狀性ICH(s-ICH)致死ICH無癥狀性ICHICH總計(jì)J-ACTNINDS試驗(yàn)(N=103)6(5.8%)1(1.0%)26(25.2%)32(31.1%)rt-PAplacebo(N=312)2

6、0(6.4%)9(2.9%)14(4.2%)34(10.6%)(N=312)2(0.6%)1(0.3%)9(2.6%)11(3.2%)J-ACT:治療36小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)出血發(fā)生率MinematsuKetal.Presentedat5thWorldStrokeCongressJ-ACT:rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中日本臨床試驗(yàn)靜脈用rt-PA溶栓治療,sICH和3個(gè)月的死亡率都呈降低趨勢(溶栓治療后90d)研究項(xiàng)目時(shí)間窗(小時(shí))癥狀性腦出血(sICH)死亡率(3個(gè)月)獨(dú)立生活率(3個(gè)月)NINDS310.9%17%47.2SITS-MOST37.3%11.3%54.8%ECASSI62

7、4.9%22.3%41.6%ECASSⅡ68.5%10%40.3%ATLANTIS3–56.9%17.3%34%ECASSⅢ3–4.52.4%7.7%52.4%2008年的ECASSⅢ,sICH已經(jīng)降到2.4%rt-PA治療后HT比例與安慰劑相似TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminog

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