蜂蟄傷與血液凈化

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1、CRRT與蜂蜇傷：鋒芒所向陜西“殺人蜂”蟄傷1640人42人不治廣東云浮也發(fā)生“蜂禍”：一名8歲的農(nóng)村男孩小文被野蜂蜇傷310針，生命垂危。健康人1次遭10只蜂蜇只引起局部反應(yīng)受200—300只蜂蜇，可出現(xiàn)心血管紊亂癥狀同時(shí)遭500只蜂蜇，則可因呼吸中樞麻痹及過(guò)敏致死通常把500一l000只蜜蜂蜇傷所注入人體的蜂毒量當(dāng)作致死量對(duì)蜂毒高敏感的人，1只蜜蜂蜇刺即可引起死亡蜂蟄傷的學(xué)習(xí)刻不容緩！蜂蜇傷是被蜂（蜜蜂，大黃蜂，馬蜂）蜇傷后出現(xiàn)局部和系統(tǒng)中毒癥狀，如不及時(shí)搶救，?？晌＜吧t(yī)護(hù)人員積極防范，悉心護(hù)理是

2、提高治愈率的重要因素。定義蜂毒的構(gòu)成臨床表現(xiàn)溶血性貧血、肌溶解2急性肝衰竭3急性腎衰竭4神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥5心臟損害6過(guò)敏反應(yīng)1過(guò)敏反應(yīng)皮膚蕁麻疹、喉頭水腫、呼吸困難、心率增速、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等嚴(yán)重者出現(xiàn)過(guò)敏性休克，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭發(fā)生在蜂蜇后數(shù)分鐘到幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，是死亡主要原因之一蜂蜇傷的臨床表現(xiàn)溶血性貧血蜂毒的主要成分，其溶血作用很強(qiáng)，在極低的濃度(1／10000)下，就能產(chǎn)生溶血作用膠體滲出性溶血細(xì)胞內(nèi)滲透壓降低細(xì)胞內(nèi)的膠體大量滲出蜂毒溶血毒肽蜂蜇傷的臨床表現(xiàn)※蜂毒素及代謝產(chǎn)物作為抗原在早期產(chǎn)生大量

3、特異性抗體，充斥門(mén)脈血※抗原抗體共價(jià)結(jié)合形成免疫復(fù)合物，并在肝細(xì)胞血竇面大量沉積※通過(guò)激活補(bǔ)體，在血小板、中性粒細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞參與下，導(dǎo)致肝細(xì)胞出血性壞死，破壞大量肝細(xì)胞，形成原發(fā)性損傷蜂蜇傷的臨床表現(xiàn)急性肝衰竭急性腎衰竭是蜂毒中毒的最常見(jiàn)、最主要的損害直接損傷腎小管血管內(nèi)溶血，橫紋肌溶解及凝血障礙，破裂紅細(xì)胞碎片及肌溶蛋白對(duì)腎小管阻塞和毒性作用可致腎小管壞死、腎衰竭蜂蜇傷的臨床表現(xiàn)大量紅細(xì)胞或骨骼肌細(xì)胞破壞Hb、Myo經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管內(nèi)濃度升高游離血紅蛋白、肌紅蛋白入血分解為亞鐵血紅素和珠蛋白尿液

4、酸性環(huán)境下誘發(fā)氧自由基形成小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化損傷清除血管舒張因子NO小管缺血性損傷急性腎衰竭低血容量或脫水血液重新分布腎臟缺血酸性尿誘因形成管型阻塞腎小管管腔內(nèi)壓力增高腎小球?yàn)V過(guò)受阻機(jī)制※蜂毒明肽、組胺、透明質(zhì)酸酶都具有潛在的神經(jīng)毒性※蜂毒中含有的非磷脂蛋白可以誘發(fā)腦炎※磷脂酶A可以促使神經(jīng)系統(tǒng)磷脂酶釋放出磷脂堿基蛋白及其他抗原，誘發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腦組織損傷蜂蜇傷的臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷蜂毒素抑制心肌線(xiàn)粒體Na—K+ATP酶活性，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧及心律失常蜂毒素誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和繼發(fā)性的血栓形成導(dǎo)致急性

5、心肌梗死心臟損傷蜂蜇傷的臨床表現(xiàn)治療急診評(píng)估1、迅速評(píng)估患者的氣道、呼吸、循環(huán)及意識(shí)狀況。2、評(píng)估有無(wú)全身過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)。3、評(píng)估有無(wú)臟器受累的表現(xiàn)。4、獲取詳細(xì)病史：包括既往過(guò)敏史，特殊病史，服用藥物情況等。過(guò)敏性休克的處理局部治療盡快拔除肉眼可見(jiàn)的毒刺，勿擠壓毒囊。局部沖洗：蜜蜂、土蜂等蟄傷可選擇弱堿性液體，如2%~3%碳酸氫鈉水、氨水等；胡蜂科類(lèi)蟄傷，包括黃蜂、大黃蜂、虎頭蜂、竹蜂等，可選擇弱酸性液體，如食醋等。也可直接用清水或生理鹽水進(jìn)行沖洗?？勺们槭褂蒙咚幤胨檎{(diào)成糊狀外敷于傷處。腫脹明顯者可以抬

6、高患肢，24-48小時(shí)內(nèi)給予局部冰敷。疼痛明顯者可考慮使用非甾體類(lèi)抗炎藥局部外用或口服。藥物治療早期應(yīng)靜脈給予琥珀酸氫可的松100~200mg或地塞米松5~10mg共3~5d，既可治療毒蜂致人體產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)，又可提高人體對(duì)各種毒素的耐受性，減輕炎癥反應(yīng)。早期堿化尿液，強(qiáng)化利尿治療。血液凈化治療積極治療溶血、肌溶解所致的急性腎功能衰竭，由于蜂蜇傷后嚴(yán)重的溶血、肌溶解、少尿，血BUN、Cr急速上升，出現(xiàn)高鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。加之肝臟、心肌急性損傷，全身呈現(xiàn)急性炎癥狀態(tài)?；颊咝难芟到y(tǒng)極不穩(wěn)定。持續(xù)血液凈化治

7、療血液凈化血液濾過(guò)（對(duì)流）血液灌流（吸附）血漿置換(高通透性膜)血液透析（彌散）血液凈化緩慢超濾（超濾）各種溶質(zhì)的清除機(jī)制代表物質(zhì)清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW<300）尿素氮、肌苷、氨基酸擴(kuò)散對(duì)流中分子溶質(zhì)（MW500～5000）VitB12、萬(wàn)古霉素對(duì)流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介質(zhì)對(duì)流吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白置換不同溶質(zhì)特性與血液凈化模式選擇毒物特性血液凈化方式分布容積小、分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低血液透析或血液濾過(guò)分布容積小，中等分子量、水溶性、蛋白結(jié)合率低血液濾過(guò)分布

8、容積小，分子量較大、脂溶性、蛋白結(jié)合率較高血液灌流分布容積小、分子量很大、蛋白結(jié)合率很高的毒物或引起明顯血管內(nèi)溶血、高鐵血紅蛋白血癥血漿置換?白蛋白Albumin(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Inulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?Uric