肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位(附圖)

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1、肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位手法肩關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)里活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，也是最容易出現(xiàn)脫位的關(guān)節(jié)。對(duì)于肩關(guān)節(jié)脫位目前存在許多復(fù)位方法，但是由于缺少對(duì)照比較，選擇哪種復(fù)位方法往往取決于醫(yī)師的偏好。骨科醫(yī)生必須掌握多種復(fù)位方法，針對(duì)特定的患者選擇最佳的復(fù)位方案。摘要：肩關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)里面活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依賴(lài)肩部關(guān)節(jié)囊、韌帶和其他肌肉結(jié)構(gòu)來(lái)共同維持。因此，肩關(guān)節(jié)也是最容易出現(xiàn)脫位。詳細(xì)了解肩部解剖結(jié)構(gòu)和脫位類(lèi)型，同時(shí)采取合適的麻醉技術(shù)和復(fù)位方法對(duì)于急性肩關(guān)節(jié)脫位的早期治療至為重要。肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法有很多，但是由于缺少對(duì)照比較，選擇哪種復(fù)位

2、方法往往取決于醫(yī)師的偏好。骨科醫(yī)生必須掌握多種復(fù)位方法，針對(duì)特定的患者選擇最佳的復(fù)位方案。在現(xiàn)代文獻(xiàn)中，肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法有許多報(bào)道，但是很少有文獻(xiàn)關(guān)注急性肩關(guān)節(jié)脫位的早期處理。肩關(guān)節(jié)是最常見(jiàn)的脫位大關(guān)節(jié)。隨著現(xiàn)代社會(huì)人們活動(dòng)的增加，肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率已上升到每年1萬(wàn)人里面就有24例發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。初次肩關(guān)節(jié)脫位的好發(fā)人群是10歲至20歲的男性，其次是五六十歲的人群。詳細(xì)了解肩關(guān)節(jié)的解剖、脫位的類(lèi)型，掌握麻醉技術(shù)和復(fù)位方法對(duì)于處理肩關(guān)節(jié)脫位非常關(guān)鍵。病理解剖肩關(guān)節(jié)由于缺少骨性結(jié)構(gòu)的約束，關(guān)節(jié)面的接觸又最少，是全身活動(dòng)度最大的滑膜關(guān)

3、節(jié)。因此，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更多的依賴(lài)關(guān)節(jié)囊附著的周?chē)浗M織、韌帶和肌肉組織，存在較高脫位風(fēng)險(xiǎn)。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定由動(dòng)態(tài)和靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)共同維持（表1）。靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要是在運(yùn)動(dòng)末期對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到支撐作用來(lái)維持肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)。而動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)則在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中通過(guò)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的調(diào)節(jié)來(lái)提供動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定。肩部的靜態(tài)約束結(jié)構(gòu)包括：喙肩弓、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)囊和盂肱韌帶。喙肩弓是由喙突、喙肩韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨組成。上述結(jié)構(gòu)共同維持肩關(guān)節(jié)前上方的穩(wěn)定。而且，關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)面存在向上向前的角度，可以提供下方和后方的穩(wěn)定。和髖關(guān)節(jié)的髖臼不同，肩關(guān)節(jié)的關(guān)

4、節(jié)盂使得肩關(guān)節(jié)更加靈活，但更易于出現(xiàn)不穩(wěn)。肱骨頭的關(guān)節(jié)面要比肩胛盂大3倍，在肩關(guān)節(jié)處于任何角度上也只有25%至30%的肱骨頭關(guān)節(jié)面與肩胛盂存在接觸。因此，關(guān)節(jié)滑液產(chǎn)生的粘附吸引力有助于維持肱骨頭與肩胛盂的關(guān)系。分類(lèi)肩關(guān)節(jié)脫位可以分為創(chuàng)傷性脫位或非創(chuàng)傷性脫位。非創(chuàng)傷性盂肱關(guān)節(jié)脫位主要是多向的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。和廣義的韌帶松弛類(lèi)似，多向的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常影響相對(duì)應(yīng)的兩側(cè)不穩(wěn)，通過(guò)非手術(shù)治療可以獲得很好的恢復(fù)。當(dāng)出現(xiàn)非創(chuàng)傷性的肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，需要考慮肩關(guān)節(jié)的深部組織出現(xiàn)病變，例如Ehlers-Danlos綜合征或骨骼異常例如肩胛盂發(fā)育不全或后屈過(guò)大

5、。（譯者注：Ehlers-Danlos綜合征又稱(chēng)先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征，是由Ehlers(1901年)與Danlos(1908年)提出，指有皮膚和血管脆弱，皮膚先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征是由Ehlers(1901)與Danlos(1908)提出，指有皮膚和血管脆弱，皮膚彈性過(guò)強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)大3大主癥的一組遺傳性疾病。）超過(guò)96%的肩關(guān)節(jié)脫位是由于創(chuàng)傷性所引起。在進(jìn)行接觸性體育運(yùn)動(dòng)或前臂前屈摔倒時(shí)，前臂外展和極度外旋時(shí)受到向后的直接暴力，從而造成創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位。由于反復(fù)因創(chuàng)傷肩關(guān)節(jié)脫位損傷關(guān)節(jié)囊和周?chē)g帶，從而造成繼發(fā)的肩關(guān)節(jié)

6、單個(gè)方向的不穩(wěn)定。根據(jù)肱骨頭脫位的方向?qū)⒂垭抨P(guān)節(jié)脫位分為前脫位、后脫位、下方脫位。合并損傷在一項(xiàng)3633例創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位的研究中，作者Robinsonet等人報(bào)道其中40%的患者同時(shí)合并盂肱關(guān)節(jié)的其他結(jié)構(gòu)損傷。33%的患者存在肩袖撕裂或肱骨大結(jié)節(jié)骨折。由于存在既往韌帶退化，40歲以上的患者出現(xiàn)肩袖撕裂的比例非常高（20%至54%）。Robinson同時(shí)發(fā)現(xiàn)13%的肩關(guān)節(jié)脫位患者存在神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)從腋下橫出臨近下方關(guān)節(jié)囊，容易受到牽連損傷，是肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)最容易損傷的神經(jīng)組織。腋神經(jīng)損傷的表現(xiàn)可能有三角肌肌力減弱或肩關(guān)節(jié)前外側(cè)感覺(jué)麻

7、木，但是需要注意，即使患者感覺(jué)正常，也不能排除腋神經(jīng)損傷。85%的肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性前脫位會(huì)合并Bankart損傷，即肩關(guān)節(jié)盂唇前下方附著點(diǎn)從盂唇上撕脫。而習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的患者發(fā)生Bankart損傷的幾率會(huì)更高。肩關(guān)節(jié)后脫位會(huì)造成盂唇后緣的反-Bankart損傷。Hill-Sachs損傷，即盂唇撞擊所導(dǎo)致的肱骨頭壓縮性骨折，預(yù)計(jì)占到肩關(guān)節(jié)前脫位的40%至90%和習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的100%。影響前方肱骨頭的反-Hill-Sachs損傷要占到肩關(guān)節(jié)后脫位的86%。影像學(xué)評(píng)估照片檢查對(duì)于診斷肩關(guān)節(jié)脫位必不可少。在復(fù)位肩關(guān)節(jié)之前和之后必須進(jìn)行拍

8、片檢查以利于制定復(fù)位方法、保證同心復(fù)位和評(píng)估合并骨折情況。對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行前后位、側(cè)位和腋窩位的X線檢查有利于確認(rèn)肱骨頭脫位的方向以及合并的骨折情況。腋窩X線片對(duì)于評(píng)估肱骨頭和關(guān)節(jié)窩之間的關(guān)系非常重要。為了拍攝腋窩X線片，患者的前臂需要外