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1、發(fā)生在手術(shù)室…26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，BP：100／50mmHg，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止問題：可能的疾病診斷是什么？為明確診斷還應(yīng)做什么檢查？發(fā)生的原因是什么？應(yīng)該如何處理？羊水栓塞Amnioticfluidembolism教學(xué)目標(biāo)定義(definition)※原因(etiology)病理生理（Pathophysiology)＆臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)※處理原則（man
2、agement)預(yù)防和處理配合(prevention)※一、定義(definition)※羊水栓塞(Amnioticfluidembolism)：在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭等一系列癥狀的綜合征.發(fā)病率：1：5000～1：8000產(chǎn)婦死亡率：70%～80%二、原因(etiology)羊水栓塞主要是由于“羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)”,如胎脂、胎糞、毳毛和上皮細(xì)胞。發(fā)生栓塞的基本條件有：胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮
3、縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生栓塞通常有：宮縮強(qiáng)、胎膜破裂:足月產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)宮頸撕裂、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝及剖宮產(chǎn)羊膜腔穿刺、鉗刮術(shù)三、病理生理（Pathophysiology)核心問題:是通過阻塞肺小血管，引起機(jī)體的過敏反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化:肺動(dòng)脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞
4、肺小血管啟動(dòng)凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶凝血因子纖維蛋白原微血栓、消耗大量凝血因子高凝狀態(tài)腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管四、臨床表現(xiàn)※發(fā)病時(shí)期：90%以上發(fā)生于分娩過程中前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等
5、。典型臨床經(jīng)過可分三個(gè)階段：急性休克期出血期急性腎衰期1.心肺功能衰竭和過敏休克2.DIC引起的出血3.急性腎功衰竭1.急性休克期是肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀：?jiǎn)芸?、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱2.DIC(出血期)難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血3.急性腎功衰竭少尿、無尿尿毒癥五、處理原則臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原
6、則：及時(shí)處理過敏,改善低氧血癥及呼吸循環(huán)衰竭防治DIC及腎功能衰竭六、護(hù)理—評(píng)估病史：誘因身心狀況：輔助檢查：1.身體檢查：2.胸部X線：雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排除量↓、心肌勞損4.DIC檢查：陽性5.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血床旁胸部X線攝片床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembo
7、lismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞血涂片查找羊水有形物質(zhì)經(jīng)肺動(dòng)脈插管采集的血樣離心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環(huán)繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細(xì)胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。引自：PluymakersaC,
8、WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞肺小動(dòng)脈有羊水有形成分栓塞epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery末梢肺動(dòng)脈中的鱗狀上皮胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動(dòng)脈羊水栓塞護(hù)理診斷※氣體交換受損：與肺動(dòng)脈高壓、肺水
