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《凝血功能障礙患者麻醉處理專(zhuān)家共識(shí)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、凝血功能障礙患者 區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理專(zhuān)家共識(shí)（2014）前言區(qū)域麻醉(外周神經(jīng)阻滯)發(fā)展快隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，服用抗凝藥物的患者增多，凝血異常增加了區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)---凝血功能正常者，嚴(yán)重并發(fā)癥的概率低---使用抗凝藥者，血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或深部血腫，可能造成嚴(yán)重的不良后果（截癱、神經(jīng)損傷、大量失血、壓迫氣管等）圍術(shù)期使用抗凝藥者，區(qū)域麻醉的時(shí)機(jī)很重要目??錄常用抗凝藥的基本藥理常用凝血功能檢測(cè)指標(biāo)使用抗凝藥行區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及建議目錄內(nèi)皮損傷生理性止血示意圖膠原組織因子凝血酶
2、IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血液凝固纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)凝血機(jī)制XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVaXIIa血小板激活一、常用抗凝藥的基本藥理臨床常用抗凝藥可分抗血小板藥抗凝血酶藥纖維蛋白溶解藥中草藥和抗抑郁藥（1）NSAIDS常用藥物為阿司匹林，不可逆抑制COX的合成，從而抑制血栓素A2的
3、生成及抑制血小板聚集（2）ADP受體抑制劑如氯吡格雷（波立維）、噻氯匹定；氯吡格雷較阿司匹林延長(zhǎng)出血時(shí)間（3）GPIIb/IIIa抑制劑如阿昔單抗（abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替羅非班（Tirofiban）。（4）其他抗血小板藥如雙嘧達(dá)莫（潘生?。弘p嘧達(dá)莫抑制血小板聚集，高濃度可抑制血小板釋放1、抗血小板藥（1）間接凝血酶抑制劑---肝素（UFH）： 主要通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，增強(qiáng)后者對(duì)Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ因子的抑制作用?？杀霍~(yú)精蛋白中和---低分子肝素（LMWH）：
4、具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa活性---選擇性因子X(jué)a抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班（拜瑞妥）已批準(zhǔn)用于骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防2、抗凝血酶藥（2）直接凝血酶抑制劑---重組水蛭素衍生物（來(lái)匹盧定、比伐盧定）： 可逆地抑制凝血酶，是肝素替代藥物，可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的治療，較肝素引起大量出血的風(fēng)險(xiǎn)低。---阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化---達(dá)比加群：是強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑2、抗凝血酶藥（3）維生素K拮抗劑（AVKs）常用藥物：華法林通過(guò)抑制肝臟維
5、生素K依賴(lài)的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成發(fā)揮作用需要監(jiān)測(cè)INR，停藥5～7d后其抗凝作用消失大多數(shù)手術(shù)可以在INR1.4時(shí)進(jìn)行，術(shù)前需停藥至少4～5d2、抗凝血酶藥（1）鏈激酶外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，引起血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解。（2）尿激酶內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化纖溶酶原形成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原。3、纖維蛋白溶解藥如丹參、銀杏、人參可能會(huì)引起出血----不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具有纖溶活性雖然目前沒(méi)有良
6、好的對(duì)照研究為其提供確鑿證據(jù)，但臨床醫(yī)生應(yīng)警惕這些藥物可能的出血風(fēng)險(xiǎn)4、中草藥二、常用凝血功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、凝血酶原時(shí)間（PT）外源性凝血因子的一種過(guò)篩試驗(yàn)2、PT的國(guó)際化比值（INR）INR是凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方（ISI：國(guó)際敏感度指數(shù)）。采用INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測(cè)定的PT具有可比性。目前國(guó)際上強(qiáng)調(diào)用INR來(lái)監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量。3、活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）內(nèi)源性凝血因子的一種過(guò)篩試驗(yàn)，由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以aPT
7、T成為監(jiān)測(cè)普通肝素首選指標(biāo)。4、血小板計(jì)數(shù)（PLT）血小板計(jì)數(shù)＞50×109L，可耐受手術(shù)麻醉血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)，皮膚粘膜紫癜，手術(shù)麻醉后可能出血； 血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L時(shí)，常有自發(fā)性出血通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)， 評(píng)估患者區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性三、使用抗凝藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和建議使用抗凝藥時(shí)，可導(dǎo)致患者不同程度凝血功能異常出現(xiàn)血腫是該類(lèi)患者擬行區(qū)域麻醉的主要風(fēng)險(xiǎn)需重點(diǎn)考慮兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)：---阻滯前抗凝藥停藥時(shí)間---阻滯后抗凝藥再次用藥時(shí)間（表13-2）拔除硬膜外導(dǎo)管出血的風(fēng)險(xiǎn)不亞于穿剌風(fēng)險(xiǎn)， 撥管前需停
8、藥時(shí)間及撥管后再次用藥時(shí)間可分別參考阻滯前需停藥時(shí)間及阻滯后用藥時(shí)間，必要時(shí)結(jié)合凝血功能的檢查做出選擇值得注意的是：1、阿司匹林---大量研究證明：?jiǎn)为?dú)服用阿司匹林不增加施行椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)---未停用阿司匹林的患者行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，應(yīng)該盡可能減少穿剌次數(shù)和損傷，密切監(jiān)測(cè)周?chē)窠?jīng)功能---謹(jǐn)慎起見(jiàn)，擇期手術(shù)患者在術(shù)前可停用阿司匹林7d另外一些ACS與PCI后的患者需用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷；金屬裸支架4周，藥物洗脫支架6～12個(gè)
