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1、高位肛瘺的診斷與治療南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院李柏年全國(guó)中醫(yī)肛腸專(zhuān)科醫(yī)療中心2021/8/26高位肛瘺的主要瘺管及其支管在肛提肌和肛管直腸環(huán)上方，高位復(fù)雜性肛瘺常見(jiàn)主支管道縱橫交錯(cuò)，圍繞肛門(mén)半周或一周，亦可重疊2~3層，呈潛行蜂窩狀或柱狀，病灶范圍大。臨床表現(xiàn)—臨床特征男性多于女性（5：1）；好發(fā)于青壯年（20~40）歲；好發(fā)于肛后下中線對(duì)稱(chēng)的點(diǎn)上；反復(fù)發(fā)作的復(fù)雜性肛瘺多見(jiàn)；病期多長(zhǎng)達(dá)1~5年；復(fù)發(fā)率高；自然愈合率低；可伴有腸炎、糖尿病等使身體抵抗力降低的疾病臨床表現(xiàn)—癥狀肛管直腸周?chē)腥静∈?；反?fù)膿性分泌物排出；疼
2、痛；瘙癢；全身癥狀。一、診斷——一般檢查病史局部視診：外口分泌物皮色局部觸診：肛外指診肛內(nèi)指診一、診斷——特殊檢查探針檢查肛鏡檢查隱窩鉤法瘺管剝離牽拉法液體注入碘油造影肛周直腸腔內(nèi)超聲CT核磁共振二、治療—手術(shù)方法的選擇切開(kāi)掛線術(shù)切開(kāi)曠置術(shù)部份縫合術(shù)綜合療法1、切開(kāi)掛線術(shù)—適應(yīng)癥內(nèi)口明確高于肛管直腸環(huán)的高位肛瘺；無(wú)明確內(nèi)口但創(chuàng)腔較大，于肛竇處造一內(nèi)口并掛線以便于控制創(chuàng)腔的生長(zhǎng)。1、切開(kāi)掛線術(shù)——注意事項(xiàng)認(rèn)真查清內(nèi)口，此為成功的關(guān)鍵；外口皮膚應(yīng)切至肛竇處，避免將皮膚嵌入造成緊線時(shí)劇烈疼痛；正確把握緊線時(shí)機(jī)。2、切開(kāi)曠置
3、術(shù)—適應(yīng)癥瘺道不與直腸相通的的高位肛瘺；內(nèi)口在肛竇處的高位肛瘺，上段有竇道者。2、切開(kāi)曠置術(shù)——注意事項(xiàng)肛管直腸環(huán)及其以上竇道不與直腸相通；單純的切開(kāi)曠置時(shí)創(chuàng)面要呈外大內(nèi)小的喇叭形，以利引流；曠置的皮橋不宜太厚。3、部份縫合術(shù)—適應(yīng)癥瘺管深且肛緣以外病灶范圍大的高位肛瘺。3、部份縫合術(shù)——注意事項(xiàng)縫合的部份要徹底清創(chuàng)，縫合前再次消毒、沖洗，更換手套及手術(shù)器械；要全層縫合不留死腔；術(shù)中注意考慮分泌物的引流問(wèn)題，設(shè)計(jì)好創(chuàng)面。三、手術(shù)技巧——切口的設(shè)計(jì)位于主管道處或與內(nèi)口相應(yīng)的位置；便于徹底清除病灶；損傷?。灰魍〞?；便于
4、術(shù)后換藥。切口原則及注意事項(xiàng)1、先切主管，后切分支，先切外部，后切內(nèi)部，先淺后深。2、肛緣皮膚暫時(shí)不切，以免撕拉肛緣上皮膚及黏膜，防止愈后缺損大。3、徹底查清支末管道，考慮留切。4、區(qū)別竇道與脂肪組織間隙、管壁與脂肪外筋膜。如有脂肪外露可在術(shù)后處理，以免剪除后再露出，反復(fù)修剪，越修越深。彎曲管道盡量取直，中間距肛緣近的切兩頭，距肛緣遠(yuǎn)的可切中間。馬蹄形肛瘺如兩側(cè)需另切口的，不要切在瘺道末端。術(shù)后瘺道末端切口愈合快。曠置切口要防止外部切口大。要求在貫通切口中切隧道上部組織不切下部和近肛緣的組織，可將皮下肌肉組織全部切除
5、易于壓墊。深部瘺道與腸腔僅隔黏膜的，切忌貫通，防止人為穿通，手術(shù)時(shí)以另一手指插入肛內(nèi)做引導(dǎo)，只要不貫通，就能愈合。深部傷口如需擴(kuò)大，盡量在肌肉較厚處切擴(kuò)，不要呈洞狀向外擴(kuò)大。底部不宜呈三角形，最好呈球形，防止分泌物浸襲。外部切口可成扇形或魚(yú)尾狀，以防止收縮。深部有硬結(jié)需切除時(shí)，鉗夾不可過(guò)多，要預(yù)測(cè)好，做到切除組織恰倒好處，實(shí)際上分毫之爭(zhēng)。如需縫合的傷口，硬結(jié)要清除，以利于一期愈合。對(duì)半縫合半開(kāi)放的創(chuàng)面，在交界處加強(qiáng)縫合，防止分泌物浸入。盡量一次手術(shù)完成，避免二次手術(shù)。減少或避免異物留置切口內(nèi)，如縫線、結(jié)扎線、海綿等。
6、三、手術(shù)技巧——管壁的處理切除管壁；保留管壁；直腸環(huán)區(qū)硬結(jié)組織的處理。三、手術(shù)技巧—特殊管道的處理馬蹄形管道盡量取直；三、手術(shù)技巧--特殊管道的處理遠(yuǎn)離腸壁的高位支管充分清創(chuàng)后曠置三、手術(shù)技巧—深部切口要領(lǐng)深部（基底部）應(yīng)呈半球形，不宜呈三角形；外口大，底部小，呈喇叭狀，以保持引流通暢，防止粘連及分泌物儲(chǔ)留。特別深的創(chuàng)腔要放置皮片引流。三、手術(shù)技巧—— 術(shù)中預(yù)測(cè)并控制外口的生長(zhǎng)于切口邊緣作大小、數(shù)量不同的“V”形切口，可防止生長(zhǎng)過(guò)程中外口變狹窄；內(nèi)口處掛線，正確把握緊線時(shí)機(jī)，可有效控制外口的生長(zhǎng)，保持愈后肛門(mén)形態(tài)的完
7、整，從而避免后遺癥的發(fā)生。三、手術(shù)技巧——肛門(mén)缺損的防治由于缺損導(dǎo)致有的患者感覺(jué)性障礙，如再行手術(shù)要做到防患于未然，盡量減少原有肛門(mén)缺損，不能加深其缺損程度，手術(shù)時(shí)注意以下兩點(diǎn)肛外缺損肛內(nèi)缺損（一）肛外缺損手術(shù)時(shí)盡量將原疤痕切除，愈合后可保持與缺損面積相似而不致加深。手術(shù)時(shí)可選用以下兩法：原缺損疤痕不切除，手術(shù)后創(chuàng)面完全愈合比第一次缺損要加大。因?yàn)樾迈r創(chuàng)面沿原疤痕上皮生長(zhǎng)，所以比原疤痕要加深。在疤痕下與肌肉間平行游離，游離后失去牽拉力。同時(shí)在游離的邊緣皮膚上切一小口，切口兩斷端回縮，皮膚抬高，愈后可保持第一次外貌。（
8、二）肛內(nèi)缺損主要指肛緣上至肛管直腸交界處的缺損有的病人直腸下端黏膜下移嵌入缺損切口中，或黏膜隆起，其主要原因在掛線區(qū)域內(nèi)組織留得太厚，緊線又快，或切至肛直交界處以至愈后缺損。手術(shù)時(shí)可將邊緣黏膜切除少許進(jìn)行修補(bǔ)，以降低缺損程度，保持肛管形態(tài)的完整性。四、術(shù)后處理每天觀察創(chuàng)面有無(wú)分泌物及分泌物的量、色、質(zhì)；肉芽是否新鮮，有無(wú)水腫；縫合、結(jié)扎線頭及時(shí)
