病例分析 (1)

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1、病例分析遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科急診資料38歲男患，右腰部疼痛1周現(xiàn)病史：無(wú)咳嗽、咳痰，陣發(fā)性疼痛，呼吸時(shí)加重，外院CT檢查右肺下葉肺炎既往史過(guò)敏史無(wú)特殊體查：神清，腹平軟，腹部無(wú)壓痛,莫非氏征陰性，雙側(cè)上中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。右腎區(qū)皮膚壓痛，叩擊痛。初步考慮？檢查？處理？急門(mén)診處理：泌尿系B超：右腎囊腫伴囊壁鈣化灶尿常規(guī)：陰性曲馬多0.1im留觀急診初診：右腰痛原因：肺炎？肋間神經(jīng)痛？留觀后進(jìn)一步查血常規(guī)，生化，前列腺、膀胱B超未見(jiàn)異常，胸片：右肺下葉少量纖維化病變或肺炎。予抗感染，對(duì)癥（安定10mgiv及嗎啡10mgim）治療，癥狀

2、無(wú)明顯緩解。病史體查補(bǔ)充：右胸背部疼痛1周，具體部位在右腎區(qū)稍上方。疼痛呈持續(xù)性，劇烈，隨呼吸加重，伴氣促。偶有咳嗽，咳少量血絲痰。無(wú)畏寒、發(fā)熱。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“腎結(jié)石、肺炎”治療，曾間斷肌注杜冷丁3次，胸痛無(wú)緩解。T37.0℃P82次/分R19次/分BP138/80mmHg神清，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，右胸部未見(jiàn)出血點(diǎn)、瘀斑及皮疹，右季肋部壓痛，右下肺呼吸音較對(duì)側(cè)減低，雙肺未聞及干濕性啰音。腹部及四肢未見(jiàn)異常。胸部CT（地區(qū)醫(yī)院）：右肺下葉肺動(dòng)脈栓塞。右肺下葉梗死可能，雙側(cè)胸膜增厚，右側(cè)少量胸水急查d-dimer陽(yáng)性，以“右肺下葉肺動(dòng)脈栓塞

3、?”收入介入病房。介入急診行“雙下肢靜脈造影+肺動(dòng)脈造影”。造影圖片術(shù)中未見(jiàn)明確血栓形成，術(shù)后以“1右下肺炎2右腎囊腫”轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科。進(jìn)一步檢查：血?dú)夥治觯篜aO272.9mmHgPCO228.1mmHgAA-DO227mmHg多次復(fù)查D-dimer：陽(yáng)性轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科后予臥床休息、吸氧，抗感染，對(duì)癥、止痛、支持等治療4天。胸痛癥狀無(wú)明顯緩解，低氧血癥進(jìn)行性加重（PaO240.8mmHg肺動(dòng)脈氧分壓差64.2mmHg），多次復(fù)查D-dimer升高達(dá)危機(jī)值。進(jìn)一步檢查或處理？胸部CT血管成像結(jié)果：雙下肺多發(fā)肺栓塞肺栓塞（pulmonar

4、yembolism）內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)障礙的一組臨床病理生理綜合癥。絕大多數(shù)肺栓塞的栓子來(lái)源是下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)肺栓塞+DVT合稱(chēng)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)。肺栓塞（pulmonaryembolism）肺栓塞可單發(fā)或多發(fā)，常發(fā)生在右肺和下葉。栓子阻塞肺動(dòng)脈后導(dǎo)致其支配區(qū)肺組織因血流受阻或中斷發(fā)生出血或壞死，稱(chēng)為肺梗死（pulmonaryinfarction）多發(fā)病USA:心血管病中第三位急性肺栓塞患者年死亡數(shù)達(dá)3

5、0萬(wàn)每年1000登記病人中有一次急性肺栓塞發(fā)作France:PTE=AMIAustralia:AMI:PTE=1:0.5Pulmonaryembolism(PE)isamajorinternationalhealthproblemwithanannualestimatedincidenceofover100000casesinFrance,65000casesamonghospitalizedpatientsinEnglandandWales,andatleast60000newcasesperyearinItaly.Thediag

6、nosisisoftendifficulttoobtainandisfrequentlymissed.MortalityinuntreatedPEisapproximately30%,butwithadequate(anticoagulant)treatment,thiscanbereducedto2¨8%.阜外醫(yī)院900例尸解證實(shí)，肺段以上PE占心血管疾病的11.0%，而僅13%的患者得以確診。國(guó)內(nèi)既往認(rèn)為發(fā)病率低，實(shí)際是誤診和漏診率高！病死率急性者:11%1h內(nèi)89%存活1h以上未治療:死亡率25~30%適當(dāng)治療:死亡率2~8%

7、所有疾病死亡率中第三位(腫瘤、AMI之后)危險(xiǎn)因素分析先天因素抗凝血酶缺乏癥蛋白C缺乏癥蛋白S缺乏癥活化蛋白C抵抗FactorⅤ結(jié)構(gòu)異常凝血酶原基因G20210A變異纖溶異常40歲以下無(wú)明顯誘因多次發(fā)生DVT，應(yīng)警惕缺乏上述凝血、纖溶物質(zhì)，應(yīng)做進(jìn)一步檢查！深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞79%肺栓塞患者有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個(gè)疾病譜獲得性因素既往VTE血栓性靜脈炎靜脈曲張高齡外科手術(shù)骨盆髖骨長(zhǎng)骨骨折心梗心衰惡性腫瘤妊娠服避孕藥結(jié)締組織病有創(chuàng)檢查操作經(jīng)濟(jì)艙綜合癥肺栓塞癥狀主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位

8、及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。ThehaemodynamicconsequencesofPEaredirectlyrelatedtothesizeandnumberofembolismandthepre-existingcar