兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治

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1、兇險(xiǎn)型前置胎盤宜賓市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科定義及前景兇險(xiǎn)型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，并常伴有胎盤植入，是導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大出血的主要原岡之一，出血兇險(xiǎn)，常并發(fā)休克和彌漫性血管內(nèi)凝(DIC)等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著現(xiàn)代產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率的居高不下，兇險(xiǎn)型前置胎盤植入的發(fā)病率也不斷升高，研究表明，不孕治療史、剖宮產(chǎn)史以及孕婦年齡的增加均是前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損，蛻膜形成不良，切口處瘢痕愈合不良，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，容易形成前置胎盤及胎盤植入。因此，兇險(xiǎn)型前置胎盤中胎盤植入發(fā)生率高達(dá)20%‘～40%．并且其發(fā)生

2、率隨剖官產(chǎn)次數(shù)的增加而增加，一次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的發(fā)生率為10%，而2次及2次以上剖宮產(chǎn)后其發(fā)生率則高達(dá)59.2%。此外由于受精卵著床具有嗜乏氧性和嗜膠原性，而子宮瘢痕符合此特性，加之新式剖宮產(chǎn)子宮切口位置相對(duì)提高，都可能成為兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)病條件。處理目前對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤植入的處理主要包括：(l)子宮切除術(shù)，將胎盤置于宮腔，避免強(qiáng)行剝離，直接行子宮切除術(shù)。(2)保守治療，包括保守性手術(shù)治療和胎盤原位保留治療。胎盤原位保留是指對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤植入的患者，在剖宮產(chǎn)或陰道分娩終止妊娠過程巾，胎兒娩出后將胎盤部分或全部保留在胎盤植入的部位，等待胎盤完全自然排出或者重吸

3、收，從而減少因強(qiáng)行剝離胎盤而造成的大出血，術(shù)后可選擇藥物治療（甲氨蝶呤）、子宮動(dòng)脈栓塞、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞等輔助性治療。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，胎盤原位留置于官腔內(nèi)可降低子宮切除、輸血、DIC的發(fā)生率。隨著“二胎”政策的開放，越來越多的孕產(chǎn)婦有強(qiáng)烈的保留生育能力的要求。因此，對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤植入原位保留的問題備受關(guān)注。兇險(xiǎn)型前置胎盤植入原位保留的適應(yīng)證胎盤原位保留治療僅適用于生命體征平穩(wěn)，無活動(dòng)性大出血，凝血功能正常、積極配合并愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的患者。術(shù)后密切觀察產(chǎn)婦生命體征變化及陰道流血情況，監(jiān)測(cè)血人絨毛膜促性腺激素(HCG)、血常規(guī)及凝血功能情況，同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染、促進(jìn)子宮收縮等

4、對(duì)癥治療。但保守治療可能因殘留胎盤長(zhǎng)時(shí)間滯留，引起陰道持續(xù)出血、產(chǎn)褥感染、凝血功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)危及產(chǎn)婦生命，故一定要充分做好醫(yī)患溝通。然而，胎盤原位保留仍有可能發(fā)生難以控制的產(chǎn)后大出血、嚴(yán)重感染、敗血癥、DIC等。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者需時(shí)刻做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，一但保守治療失敗，應(yīng)立即手術(shù)，必要時(shí)需切除子宮。兇險(xiǎn)型前置胎盤植入胎盤原位保留后治療1、期待治療胎兒娩出后，若發(fā)現(xiàn)胎盤植入面積大而深、尤活動(dòng)性出血，可近胎兒面斷臍后將胎盤部分或全部留存宮腔內(nèi)，避免強(qiáng)行剝離胎盤，因強(qiáng)行剝離胎盤可能導(dǎo)致致命性大出血而危及產(chǎn)婦生命，可待其自然排出或者吸收。密切觀察生命體征、陰道流血情況；監(jiān)測(cè)血H

5、CG、血常規(guī)及凝血功能情況，超聲隨訪胎盤血流情況；促進(jìn)子宮收縮；給予抗生素預(yù)防感染。期待治療期間應(yīng)該改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，盡力糾正貧血，以提高患者對(duì)急性出血的耐受程度。同時(shí)對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理需要產(chǎn)科、影像科、檢驗(yàn)科、血庫甚至ICU等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作。當(dāng)基層醫(yī)院收治兇險(xiǎn)型前置胎盤考慮胎盤植入患者時(shí)應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。對(duì)于長(zhǎng)期期待治療，子宮內(nèi)胎盤組織長(zhǎng)期殘留的患者，可行鉗夾術(shù)或官腔鏡切除術(shù)將殘留的胎盤組織切除干凈。Hequet等報(bào)道了4例胎盤原位保留患者在官腔鏡下切除殘留胎盤后很快恢復(fù)了月經(jīng)周期，并有2例成功再次妊娠。雖然宮腔鏡切除術(shù)和鉗夾術(shù)能縮短胎盤宮腔內(nèi)殘留的時(shí)間，但是仍有大

6、出血、子官穿孔以及遲發(fā)型子宮內(nèi)膜炎發(fā)生的可能，不適用于胎盤殘留面積較大以及殘留胎盤組織血供豐富的患者。2、藥物治療1、甲氨蝶呤(MTX)目前甲氨蝶呤用于治療胎盤植入還存在一定的爭(zhēng)議。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為分娩后的滋養(yǎng)層細(xì)胞不再分裂，因此使用MTX無效；盡管有研究證實(shí)，保守治療有效，但多數(shù)患者使用MTX后，仍會(huì)因產(chǎn)后出血而行子宮切除；尚無足夠明確的證據(jù)證實(shí)MTX用于治療胎盤植入所致的產(chǎn)后出血有效。目前甲氨蝶呤的治療方案主要有以下幾種：(1)全身給藥：1mg/kg單次給藥，20mg/d連續(xù)5~7d或序貫療法（第1、3、5、7天給予甲氨蝶呤1mg/kg肌內(nèi)注射，第2、4.6、8天各給

7、予四氫葉酸0.1mg/kg）；根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血-HCG和超聲檢測(cè)胎盤血流大小變化，決定是否再次給藥。(2)局部給藥（刮宮產(chǎn)時(shí)）：劑量為1mg/kg，單次給藥。(3)局部給藥（超聲監(jiān)護(hù)下局部注射）：超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹腔穿刺至胎盤組織注射甲氨蝶呤20mL（0.9%氯化鈉液稀釋），多個(gè)部位分別注射，共75mg。若l周后無效可以再次重復(fù)。MTX的應(yīng)用大多數(shù)情況下都是經(jīng)驗(yàn)性用藥、習(xí)慣性用藥，沒有標(biāo)準(zhǔn)的用藥方案；沒有對(duì)使用MTX和不使用MTX的效果進(jìn)行比較評(píng)價(jià)；而且MTX的全身毒副反應(yīng)應(yīng)該受到重視；有學(xué)者更