icu常用評估工具(疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄)(徐智會)

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1、ICU常用評估量表（疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄）重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院仁心仁術(shù)厚德濟生2應用評估量表的意義為臨床提供量化，公平的指證評價疾病嚴重程度預測疾病風險及預后查找病人風險因素，有針對性給予預防護理措施的有效性評價進行質(zhì)量控制，資源分配ICU常用評估量表一、疼痛級別評估法二、鎮(zhèn)靜評估三、譫妄評估四、Glasgow昏迷評分五、壓瘡風險評估六、APACHE評分七、治療干預評分ICU的重癥患者處于強烈的應激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被

2、約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。（4）對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。2013指南ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013年指南)：對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進行疼痛監(jiān)測(+1B)。對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)和重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Cri

3、tical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于監(jiān)測疼痛的最為準確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個量表，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(B)。不再推薦采用NRS（數(shù)字評分法）評估不再根據(jù)生理指標評估疼痛2013指南疼痛和鎮(zhèn)痛反對單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進一步評估疼痛的提示(+2C)。2013指南躁動與鎮(zhèn)靜躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU

4、中，70%以上的患者發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致躁動。另外，某些藥物的不良反應、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。2013指南躁動與鎮(zhèn)靜躁動：躁動可導致患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命。所以應該及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環(huán)境，向患者

5、解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。2013指南躁動與鎮(zhèn)靜對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日）(B)。鎮(zhèn)靜目標明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應激反應，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。2013指南躁動與鎮(zhèn)靜Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-Sedation

6、Scale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS2013指南躁動與鎮(zhèn)靜對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對采用腦功能的客觀評估指標（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、麻醉趨勢指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法，這是由于這些監(jiān)測手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(-1B)。仍不建議使用客觀評估指標，包括B

7、IS等，有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標僅用于無法進行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后2013指南躁動與鎮(zhèn)靜對于接受機械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]），以改善臨床預后(+1A)。無論鎮(zhèn)靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶2013指南譫妄成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住

8、院日及總住院日延長(A)。成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認知功能