腹膜透析相關(guān)腹膜炎的診斷和治療

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1、腹膜透析相關(guān)腹膜炎診斷與治療腹膜透析是腎臟替代治療的重要手段之一。1中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會編寫了《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版》2腹膜透析相關(guān)腹膜炎是腹膜透析最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致腹膜透析技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因。腹膜透析治療過程中由于接觸污染、胃腸道感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、醫(yī)源性操作等原因?qū)е轮虏≡M(jìn)入腹腔引起的急性感染性炎癥。1定義膜透析相關(guān)性膜炎腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱透出液中WBC>100*106/L,N>50%透出液中培養(yǎng)出病原微生物生長腹膜透析患者具備以下3項中的2項或以上可診斷腹膜炎一、診斷標(biāo)準(zhǔn)透出液細(xì)胞分類計數(shù)透出液微生物培養(yǎng)透

2、出液涂片革蘭染色血培養(yǎng)透出液標(biāo)本的留取實驗室檢查1.懷疑腹膜炎立即取標(biāo)本送檢（以首袋出現(xiàn)渾濁的透析液為佳）透出液標(biāo)本的留取2.標(biāo)本應(yīng)送檢細(xì)胞計數(shù)分類、革蘭氏染色、微生物培養(yǎng)3.就診時為干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹1-2小時再引流1.透出液細(xì)胞分類計數(shù)中白細(xì)胞總數(shù)大于100×106/L,N>50%表明存在炎癥，腹膜炎可能性大透出液細(xì)胞分類計數(shù)2.中性粒細(xì)胞比例超過50%，即使白細(xì)胞總數(shù)小于100×106/L，仍應(yīng)高度考慮腹膜炎常規(guī)方法為取5-10ml透出液直接注入血培養(yǎng)瓶透析液的生物學(xué)培養(yǎng)取50ml透出液3000轉(zhuǎn)/分離心15分，去沉淀物加入3-5m

3、l生理鹽水懸浮后再接種12345乳糜性腹水腹腔惡性腫瘤急腹癥：急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎消化道潰瘍穿孔、腸梗阻、腎絞痛等化學(xué)性腹膜炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多性腹膜炎血性腹膜炎鑒別診斷治療后續(xù)治療經(jīng)驗性治療一旦確診應(yīng)立即開始抗感染治療經(jīng)驗性治療2萬古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物1第一代頭孢菌素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物選擇抗生素應(yīng)覆蓋革蘭陽性和革蘭陰性菌；針對革蘭陽性：可選擇第一代頭孢菌素或萬古霉素；針對革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌素；結(jié)合本地區(qū)、醫(yī)院常見病原菌及藥敏情況，結(jié)合該患者既往腹膜炎用藥史，選擇藥物經(jīng)驗性治療1.推薦腹腔內(nèi)使用抗生素；2.可使用連續(xù)

4、給藥或者間歇給藥腹腔給藥：a第一代頭孢建議連續(xù)給藥；b氨基糖甙類和萬古霉素建議間歇給藥；c長期使用氨基糖甙類藥物可能具有耳毒性并影響腎功能，但在短期內(nèi)（2周）腹腔內(nèi)使用安全有效，推薦間歇給藥，不短于3周。d頭孢菌素、萬古霉素、氨基糖甙類抗生素可加入同一袋腹透液，而氨基糖甙類與青霉素存在配伍禁忌。e同一袋透析液中加入兩種抗生素應(yīng)使用不同注射器配藥3.間歇給藥時抗生素留腹時間至少6小時；4.透出液渾濁程度較重時，可在腹膜透析液中加入肝素（500U/L）經(jīng)驗性治療2萬古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物1第一代頭孢菌素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物選擇抗生素應(yīng)覆蓋革蘭陽性和革

5、蘭陰性菌；針對革蘭陽性：可選擇第一代頭孢菌素或萬古霉素；針對革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌素。后續(xù)治療凝固酶陰性葡球菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療鏈球菌或腸球菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療金葡菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療銅綠假單胞菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療真菌性腹膜炎的治療1.獲得微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，立即據(jù)此調(diào)整抗生素2.抗感染治療至少2周，對重癥或特殊感染需要3周甚至更長經(jīng)驗性治療1.致病菌為MRSA(耐甲氧西林)的金葡菌，預(yù)后差，應(yīng)使用萬古霉素腹腔給藥，15-30mg/Kg，每3-5天一次，持續(xù)3周。2.鏈球菌感染引起的腹膜炎療效較好，

6、療程一般2周；3.腸球菌感染引起的腹膜炎較嚴(yán)重，療程通常需3周；4.凝固酶陰性的葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易導(dǎo)管內(nèi)形成生物膜，復(fù)發(fā)多提示導(dǎo)管內(nèi)可能生物膜形成，推薦在抗感染治療至透出液清亮?xí)r，更換腹膜透析導(dǎo)管。經(jīng)驗性治療5.銅綠假單胞菌應(yīng)根據(jù)藥敏選擇兩種敏感藥物進(jìn)行治療，僅有腹膜炎時可選擇他定、吡肟、妥布霉素、哌拉西林的一種聯(lián)合口服喹諾酮類治療療程3周；伴有導(dǎo)管相關(guān)感染或者導(dǎo)管感染先于腹膜炎者應(yīng)拔出導(dǎo)管。6真菌性腹膜炎預(yù)后差、死亡率高；一旦確診，立即拔管，使用敏感抗真菌藥物治療至少10天。經(jīng)驗性治療拔管指針：腹膜炎治療原則：挽救生命、保護(hù)腹膜，而非保留腹

7、透導(dǎo)管當(dāng)抗生素治療效果不佳時，為避免進(jìn)一步損害腹膜功能，增加真菌腹膜炎風(fēng)險以及死亡率應(yīng)盡早拔管。難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎、藥物治療無效的分支桿菌或多種腸道致病菌導(dǎo)致的腹膜炎均需拔管。抗生素治療無效：合理使用抗生素治療5天癥狀無改善，拔出導(dǎo)管。經(jīng)驗性治療重新植管時機(jī)：復(fù)發(fā)性腹膜炎應(yīng)在腹膜透析液轉(zhuǎn)清后再進(jìn)行重置，同時繼續(xù)抗感染治療；2.難治性腹膜炎至少拔管后2-3周或以后再行置管3.真菌性腹膜炎可能需要更長的時間。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎專用術(shù)語143再發(fā)：腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同復(fù)發(fā)：腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同或培養(yǎng)

8、陰性。重現(xiàn)：腹膜炎痊愈后4周之后再次發(fā)生，致病菌相同難治性：合理使用抗生素治療5