腦卒中診療規(guī)范

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時(shí)間:2018-10-26

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1、腦梗塞診療常規(guī)及診治流程一.篩查人群:存在下列癥狀、體征者(1)主觀癥狀頭痛頭昏頭暈眩暈惡心嘔吐、運(yùn)動性和(或)感覺性失語甚至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側(cè)凝視中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽難。(3)軀體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。一、篩查方法:影像學(xué)檢查二、診療及隨診方案治療原則:挽救半暗帶,阻止血栓進(jìn)展,降低腦氧代謝率,改善腦血流,降低血液粘滯度,控制并發(fā)癥,降低卒中復(fù)發(fā)率,改善患者的預(yù)后。治療方案:1、健康教育2、考慮有房顫等心源性疾患,請相關(guān)科室

2、會診。3、考慮缺血性腦卒中,根據(jù)分型決定幵始治療的方法。存在下列情況:(1)頭痛頭汽頭暈眩暈惡心嘔吐、運(yùn)動性和(或)感覺性失語甚至行迷。(2)腕神經(jīng)癥狀雙眼向癇灶側(cè)凝視中樞性而癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿常規(guī)、凝血叫項(xiàng)、血流變,肝腎功能影像學(xué)檢查:頭顱CT或MRI確立診斷1.根據(jù)起病形式和癇程分型(完全型,起病6小時(shí)內(nèi)癇情達(dá)高峰;進(jìn)展型,病情逐漸進(jìn)展,可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)天)。2、根據(jù)發(fā)病機(jī)制分型(動脈粥樣硬

3、化性血栓性腦梗死;腦栓塞;腔隙性腦梗死;分水嶺腦梗死)洛栓治療保守治療(抗血小板聚集、抗凝降纖、神經(jīng)保護(hù))病情惡化(梗大、腦出血)病情平穩(wěn),癥狀好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入ICU或上級醫(yī)院進(jìn)一步診治健康教育、康復(fù)治療隨訪治療:1.溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療作為缺血性卒屮急性期最棊本的治療方法。溶栓適應(yīng)證相對放寬。溶栓適應(yīng)證:a、年齡不超過75歲;b、發(fā)病6小時(shí)之內(nèi);c、血壓低于180/llOmmllg;d,無意識障礙,由于椎棊底動脈系統(tǒng)血栓的預(yù)后較差,故出現(xiàn)意識障礙也可考慮;e、癱瘓肢體的肌力在3級以下,f、持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí);g、尖部CT

4、排除腦出血,未出現(xiàn)與本次癥狀相應(yīng)的低密度梗死灶;h、患者或家屬同意。如下表腦缺血性卒屮處理的時(shí)間策略0?4.5小時(shí)4.5?9小時(shí)9小時(shí)以上識別是否卒屮頭顱CT判定是否溶栓靜脈鉍激酶多模式影像學(xué)判定有無可挽救組織適合病例溶栓全面檢查、充分評估卒屮病因和發(fā)病機(jī)制判定分型診斷和處理康復(fù)、二級預(yù)防溶栓藥物:1.選用尿激酶100-150萬IU,溶于生理鹽水100-200ml中,靜脈點(diǎn)滴30分鐘。1.選用阿替普酶,0.9U/kg劑量原則,先給予10%劑量靜脈推注,余90%劑量1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。2.用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。1.抗血小

5、板聚集治療不符合熔栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早U服阿司匹林100-300mg,H1次。急性期后改為50-150mg,H1次。溶栓治療者,阿司匹林等抗血小板聚集藥物應(yīng)在溶栓后24小時(shí)后開始使用。對不能耐受阿司匹林者,可選用氯毗格雷75mg,Hl次,U服?;颊卟∏檫M(jìn)展的可阿同匹林聯(lián)合氯毗格雷雙抗治療,也可靜滴奧扎格雷鈉160mg,H1次。2.調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊治療他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)斑治療。選用辛伐他汀(20-40mg夜間臨睡前服用)或普伐他?。?0-40mg夜間臨睡前服用)肭固醇水平升高的缺血性卒中患者,應(yīng)

6、該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物,目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30%?40%。伴有多種危險(xiǎn)因素(冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者)的缺血性卒中患者,應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度〉40%。3.抗凝治療一般急性腦梗死患者不推薦使用抗凝劑,使用溶栓治療的患者,不推薦24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。如無出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病等禁忌證時(shí),心源性腦梗死(心房

7、纖顫、心肌梗死伴附壁血栓等)及長期臥床的腦梗死患者可使用低分子肝素(4000-5000IU,腹壁皮下注射,H2次)抗凝。也可使用華法令6-12mg,H1次U服,3-5天后改為2-6mg維持,監(jiān)測凝血酶原時(shí)間(PT)為正常值的1.5倍或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(IXR)2.0-3.0。4.降纖治療對高纖維蛋白血癥者可選用降纖酶(5-10U加入生理鹽水100-250ml中,靜脈點(diǎn)滴1小時(shí)以上,連用3-4天)。1.神經(jīng)保護(hù)治療依達(dá)拉奉(依達(dá)拉奉30mg,溶于適量生理鹽水屮,靜脈點(diǎn)滴,口2次,30分鐘內(nèi)滴完,盡可能在發(fā)病24小時(shí)

8、Aj給

9、藥)胞磷膽堿(0.5-0.75溶于250ml生理鹽水或5-10%葡萄糖溶液屮,靜脈點(diǎn)滴,口1次)腦蛋白水解物(60-120mg,溶于250ml生理鹽水屮,靜脈點(diǎn)滴,口1次)2.改善供血治療多種屮藥制劑(丹參0.4,紅花5-20ml,銀杏達(dá)莫10-20ml,苦碟子10-40ml,川芎嗪160mg燈盞花素50mg等選用1_2種溶于25

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