因果樹事故分析法教程

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1、因果樹方法應(yīng)用于事故分析培訓(xùn)大綱內(nèi)容介紹,培訓(xùn)目標(biāo)及學(xué)習(xí)重點因果樹法-?什么，何時及為什么??‘3W’原則如何使用因果樹法練習(xí)結(jié)果,包括反饋及實施培訓(xùn)目的:講述在事故調(diào)查中如何運用因果樹法讓使用者在應(yīng)用中獲得實際經(jīng)驗BOCCausalTreetraining-Slide#3學(xué)習(xí)目標(biāo)培訓(xùn)后，你將:能解釋因果樹法是用來干什么的知道在BOC內(nèi)部何時使用因果樹明白因果樹是許多可行的調(diào)查方法之一在事故調(diào)查時運用因果樹時，能列出程序的主要步驟，并敘述出與這些步驟相關(guān)聯(lián)的要點能將因果樹法應(yīng)用于一個簡單的事故模型在BOC事故調(diào)查時能使用因果樹為什么我們

2、要進(jìn)行事故調(diào)查?敘述發(fā)生了什么終止事件確認(rèn)風(fēng)險加強控制判斷趨勢陳述利害什么是因果樹方法?調(diào)查事故的許多方法之一。與過失樹分析法具有相同原理（但更簡單〕。系統(tǒng)法和邏輯法并用，來整理和恢復(fù)事件真相。結(jié)果是一個‘樹’型圖。聯(lián)系因果關(guān)系。有助于發(fā)現(xiàn)直接和基本起因，有助于制定有效的防范措施。?事故導(dǎo)致（或可能導(dǎo)致〕諸如：人身傷害疾病環(huán)境或財產(chǎn)損壞商務(wù)中斷的未料事件。BOCCausalTreetraining-Slide#7?直接起因?和?基本起因直接起因:直接導(dǎo)致事故發(fā)生的不達(dá)標(biāo)的行為或條件.有時指不安全的行為或條件，或不達(dá)標(biāo)的行為/操作或條件.

3、基本起因:諸如不合適的工程，知識或技能的欠缺等工作和個人因素導(dǎo)致的不達(dá)標(biāo)的行為和條件的原因,基本起因可以指基本的，根源的或真實的原因，系統(tǒng)缺陷或促成的原因.基本起因常常是不適當(dāng)?shù)膿p失防范體系，不合適的系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)和/或不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用標(biāo)準(zhǔn)所造成的結(jié)果.。何時使用因果樹?適合于事故防范。重大事故調(diào)查需要的基本方法。?重大事故事故的結(jié)果:BOC員工，承包商或參觀者的傷亡或預(yù)計的傷亡.BOC員工，承包商或參觀者的永久或預(yù)計的全勞力喪失.爆炸，火災(zāi)，或事故造成的設(shè)備重大損壞.BOC車輛事故，包括人員傷亡或永久喪失勞力。有毒的，可燃的和低溫液體或氣體釋放

4、造成的對環(huán)境的重大污染。超過一百萬英鎊的財產(chǎn)損失或商務(wù)中斷。重大事故涉及的BOC集團，個人和產(chǎn)品所引起的重要關(guān)注（如：種族或引起輿論〕。?基本方法?基本方法?是指發(fā)現(xiàn)基本起因時使用的沒有更好或更合適揭示事故狀態(tài)的方法.任何可選擇的方法必須是在發(fā)現(xiàn)事故的基本起因的基礎(chǔ)上經(jīng)得起推敲的.使用可選擇的方法需要得到運行高層的批準(zhǔn)或得到BOC集團損失控制行政部門的認(rèn)可.事故率11030600嚴(yán)重或重大工傷輕傷財產(chǎn)損壞事故無明顯工傷或損壞的意外為什么使用因果樹?發(fā)現(xiàn)事故基本起因的驗證方法。幫助確定有效的，正確的和防范的措施。通過在BOC的運用有助于確

5、定事故調(diào)查的相關(guān)質(zhì)量。開始前考慮的問題....事故的結(jié)果是不平常的事件/環(huán)境，或通常的事在錯誤的地方/時間/程序的結(jié)合。調(diào)查過程是找出真相，而非尋找錯誤。使用因果樹程序整理事實，找出缺口，聯(lián)系因果。最有效的防止事故再發(fā)生的辦法是減少基本原因。在應(yīng)用因果樹程序的許多步驟中可能需要重新回顧來填補調(diào)查程序中的缺失部分。損失因果模型(1)損失人員財產(chǎn)流程行為事故接觸能量或物質(zhì)直接起因不達(dá)標(biāo)的行為和條件基本起因個人因素工作因素缺乏控制不合適的程序不合適的標(biāo)準(zhǔn)不合適的應(yīng)用損失因果模型(2)缺乏控制不合適的程序不合適的標(biāo)準(zhǔn)不合適的應(yīng)用基本起因個人因素

6、工作因素直接起因不達(dá)標(biāo)的行為或條件事故或意外接觸能量或物質(zhì)損失人員財產(chǎn)流程行為步驟1-開展調(diào)查準(zhǔn)備結(jié)果推廣和實施畫出因果樹圖使用因果樹法的步驟步驟2-收集信息步驟3-事故回顧步驟4-系統(tǒng)地陳述事實步驟5-建立因果樹模型及確定基本起因步驟6-提出預(yù)防措施步驟7-制定合適的計劃步驟8-跟蹤步驟1-開展調(diào)查關(guān)鍵點對重大事故的調(diào)查得到高級管理層同意。知道調(diào)查何時及何物。在合理的實際的時候立即開始調(diào)查。成立一支專門的隊伍進(jìn)行調(diào)查。得到過培訓(xùn)并有使用因果樹經(jīng)驗熟知程序的人參與。1步驟2-收集信息(1)收集信息，通過:與涉及事故和目擊的人會談。參觀事

7、故現(xiàn)場（當(dāng)符合安全時〕檢查涉及事故的機器，部件和設(shè)備。拍照，取樣和取證。醫(yī)療診斷相關(guān)文件，例如:草圖，計劃，圖表，方案等.標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程。記錄和報告。步驟2-收集信息(2)關(guān)鍵點發(fā)現(xiàn)真相詢問?什么不正常或異常?在事故中其它事件或情況起的作用是什么?采用會談，拜訪，檢查證據(jù)，審核文件等方法收集信息.程序反復(fù)回顧和增加信息可得到更多的真相有助于得出更好的結(jié)論.2步驟3-事故回顧關(guān)鍵點記錄發(fā)生了什么-在該階段不要考慮?為什么?。得到時間和情形一致的答案。如果必要的話返回并收集更多的信息。和目擊者一起回顧事件的經(jīng)過。每件事件有其自身的答案-一些事故

8、可能具有?共同起因敗3步驟4-系統(tǒng)地陳述事實(1)事實應(yīng)該真實和充實，如:?電源問題敗?泵停了敗?儲槽液位升高敗避免解釋或評判，如:?操作工太懶沒有檢查保險絲敗?泵維護不充分?jǐn)?高位開關(guān)響應(yīng)不夠快敗步驟4-