肺結(jié)核診斷及治療指南

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1、.WORD文檔下載可編輯.肺結(jié)核診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康,是我國重點(diǎn)防治疾病之一。對(duì)肺結(jié)核病及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和徹底治愈患者,不僅在于恢復(fù)患者健康,而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。隨著細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)、免疫學(xué)等診斷技術(shù)的進(jìn)展,短程化學(xué)療法的廣泛應(yīng)用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結(jié)核患者的增多,使肺結(jié)核的診斷和治療日趨復(fù)雜,需要建立規(guī)范的診斷程序和治療指導(dǎo)原則,以便結(jié)核病專業(yè)醫(yī)師及其它有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師取得共識(shí),正確掌握診斷技術(shù),合理使用化療方案,提高肺結(jié)核病的診斷和處理水平

2、。一、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能,應(yīng)進(jìn)一步做痰和胸部Ｘ線檢查。應(yīng)注意約有20%活動(dòng)肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2.發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥(Poncet病)等。4.結(jié)核菌素(ＰＰＤ-Ｃ5ＴＵ)皮膚試驗(yàn):我國是結(jié)核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對(duì)診斷結(jié)核病意義不大,但對(duì)未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌(簡(jiǎn)稱結(jié)核菌)感染或體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核

3、病。當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時(shí)表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機(jī)率高,可作為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。5.患肺結(jié)核時(shí),肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時(shí)可有相應(yīng)體征,有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時(shí)可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。二、肺結(jié)核的影像診斷細(xì)菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù),但不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實(shí)。胸部Ｘ線檢查也常是重要的。但是肺結(jié)核的胸部Ｘ線表現(xiàn)并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。一般而言,肺結(jié)核胸部Ｘ線表現(xiàn)可有如下特點(diǎn):1.多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2.病變可局限也可多肺段侵犯。3.Ｘ線影像可

4、呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。4.易合并空洞。5.可伴有支氣管播散灶。6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。7.呈球形病灶時(shí)(結(jié)核球)直徑多在3ｃｍ以內(nèi),周圍可有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征8.病變吸收慢(一個(gè)月以內(nèi)變化較小)。胸部ＣＴ掃描對(duì)如下情況有補(bǔ)充性診斷價(jià)值:發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。2.早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)陰影的鑒別診斷。4.了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況,鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液

5、和其它胸膜病變的檢出。6.囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。三、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷1.標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測(cè):標(biāo)本來源:痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支氣管活檢標(biāo)本。痰標(biāo)本質(zhì)量好壞,是否停抗結(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽性率比較高,當(dāng)患者痰少時(shí),可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。專業(yè)資料整理分享.WORD文檔下載可編輯.涂片檢查采用萋－尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在,不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌。由于我國非結(jié)核分支桿

6、菌病發(fā)病較少,故檢出抗酸桿菌對(duì)診斷結(jié)核病有極重要的意義。直接涂片方法簡(jiǎn)單、快速,但敏感性不高,應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核,連續(xù)檢查≥3次,可提高其檢出率。分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別,是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。未進(jìn)行抗結(jié)核治療或停藥48～72ｈ的肺結(jié)核患者可獲得比較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和ＢＡＣＴＥＣ法,ＢＡＣＴＥＣ法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10%左右,又可鑒別非結(jié)核分支桿菌,檢測(cè)時(shí)間也明顯縮短。2.結(jié)核菌藥物敏感性檢測(cè):對(duì)肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽、化學(xué)治療3～6

7、個(gè)月痰菌仍持續(xù)陽性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)。原發(fā)耐藥率較高地區(qū),有條件時(shí)初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測(cè)。目前國內(nèi)采用絕對(duì)濃度間接法,也可采用比例法,常用的抗結(jié)核藥物耐藥界限見表1。表1.絕對(duì)濃度法常用抗結(jié)核藥物的耐藥界限藥物培養(yǎng)基內(nèi)含藥濃度(μg/ml)耐藥界限(μg/ml)高濃度低濃度異煙肼(INH,H)1011鏈霉素(SM,S)1001010對(duì)氨基水楊酸鈉(PAS,P)1011乙胺丁醇(EMB,E)5055利福平(RF,R2505050氨硫脲(TB1)100101丙硫乙煙胺(1321TH,PTH,

8、TH)1002525卡那霉素(KM)1001010卷曲霉素(CPM)1001010環(huán)絲氨酸(CS)402020注:一般認(rèn)為ＩＮＨ1、ＲＦＰ50、ＳＭ20、ＥＭＢ5、ＫＭ100、ＣＰＭ100、1321ＴＨ25、ＰＡＳ1、Ｃ