產(chǎn)科麻醉臨床指南

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1、產(chǎn)科麻醉臨床指南(2008年)　　　姚尚龍（執(zhí)筆）吳新民趙晶沈曉鳳魯惠順大綱：一、妊娠期生理改變二、麻醉藥物對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥2、鎮(zhèn)靜安定藥3、全身麻醉藥4、局部麻醉藥三、剖宮產(chǎn)的麻醉1.麻醉前的評(píng)估2.剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)3.麻醉方法4.高危妊娠產(chǎn)科麻醉四、分娩鎮(zhèn)痛1、椎管內(nèi)阻滯的時(shí)機(jī)2、椎管內(nèi)阻滯的藥物及濃度3、連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CIE）4、聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔阻滯5、可行走式分娩鎮(zhèn)痛6、病人自控的硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）7、椎管內(nèi)阻滯對(duì)子宮收縮的影響8、椎管內(nèi)阻滯對(duì)分娩方式的影響9、分娩鎮(zhèn)痛的管理產(chǎn)科麻醉關(guān)系到母體和胎兒的安全，

2、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。作為麻醉科醫(yī)師，除了要掌握麻醉方面的專業(yè)知識(shí)和技能外，還應(yīng)該掌握孕婦妊娠期的生理改變、病理產(chǎn)科以及麻醉方法和藥物對(duì)母體、胎兒的影響等方面的知識(shí)，積極預(yù)防，盡最大所能保障母嬰的安全。一、妊娠期生理改變?nèi)焉锲诋a(chǎn)婦的生理發(fā)生了顯著的改變，隨著妊娠時(shí)間的推移，這些改變更加顯著，特別是高危產(chǎn)婦，這些生理改變會(huì)對(duì)麻醉產(chǎn)生影響。（一）心血管系統(tǒng)孕婦總循環(huán)血容量逐日增多，妊娠33周時(shí)達(dá)最高峰。此后逐漸下降，但仍比正常人顯著增多。增加的血容量中，血漿成份居多，而血細(xì)胞較少，故血液呈稀釋狀態(tài)，血細(xì)胞比積減低，血粘度降低，呈生理性貧血。血容量增多加重了循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)

3、荷，對(duì)健康產(chǎn)婦尚不足以誘發(fā)心功能不全，但對(duì)有心臟疾病的產(chǎn)婦，易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等各種危險(xiǎn)并發(fā)癥。雖然血液稀釋，但由于妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，因此，孕婦妊娠期表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。妊娠期間血小板計(jì)數(shù)基本不變，但妊娠晚期血小板活性增強(qiáng)。高凝狀態(tài)可能導(dǎo)致血栓栓塞，這也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因之一。另外，孕婦臨產(chǎn)時(shí)有許多因素可增加心臟和循環(huán)的負(fù)荷。第一產(chǎn)程時(shí)子宮收縮可使回心血量明顯增加，心排血量可暫時(shí)增加20％左右，第二產(chǎn)程時(shí)孕婦屛氣動(dòng)作可使腹內(nèi)壓顯著升高，增加回心血量加重心臟負(fù)擔(dān)。同樣，剖宮產(chǎn)時(shí)孕婦循環(huán)系統(tǒng)也會(huì)發(fā)生明顯的波動(dòng)。胎兒取出時(shí)，

4、腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。（二）呼吸系統(tǒng)在懷孕期間，孕婦肺功能最明顯的變化是功能余氣量的變化。在妊娠期間，功能余氣量減少了15－20％。這主要是由于子宮增大導(dǎo)致隔肌上抬所致。功能余氣量的減少使孕婦氧的儲(chǔ)存能力明顯減少。補(bǔ)呼氣量和余氣量減少約20％，潮氣量增加40％，而肺總量基本保持不變。孕婦腹式呼吸減弱，主要以胸式呼吸為主，因此，麻醉時(shí)應(yīng)注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滯時(shí)平面不可過高。孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20％，這是因?yàn)樵袐D本身代謝增加以及胎兒的緣故。儲(chǔ)氧能

5、力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，因此麻醉時(shí)應(yīng)保障孕婦充足的氧供。孕婦的每分鐘通氣量增高約50％，這主要是由于潮氣量的增加，呼吸頻率增快也有一定的作用。通氣量增加使動(dòng)脈PaCO2減至約32mmHg,但動(dòng)脈血的pH值維持正常，這是由于血液中碳酸氫鹽代償性的減少所致。動(dòng)脈血氧分壓輕度增高，氧合血紅蛋白離解曲線右移，這有利于氧在組織的釋放。在分娩期間，特別是第一和第二產(chǎn)程，由于疼痛難忍，孕婦的每分鐘通氣量和氧耗劇增，比非妊娠婦女增高約300％，導(dǎo)致孕婦低CO2血癥(PaCO2降至20mmHg或更低)pH值升高（pH7.55）。呼吸性堿中毒可使血管收縮，影

6、響胎兒血供。另外，在宮縮的間歇期，由于疼痛緩解，血中低PaCO2可使孕婦呼吸減弱，可導(dǎo)致缺氧，對(duì)孕婦和胎兒不利。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效地消除分娩疼痛，消除過度通氣，降低氧耗，對(duì)孕婦和胎兒有利。在懷孕期間，孕婦呼吸道粘膜的毛細(xì)血管都處于充血狀態(tài)，更易引起出血和水腫。因此，全麻氣管插管時(shí)操作務(wù)必要熟練、輕柔，避免反復(fù)操作，氣管導(dǎo)管的口徑比非妊娠婦女要小（6.5－7.0mm）。（三）消化系統(tǒng)由于孕婦妊娠期間孕酮分泌增多（有松弛平滑肌的作用），可導(dǎo)致孕婦胃排空延遲。在懷孕期間，由于胎盤分泌的促胃酸激素的水平升高，孕婦胃酸的分泌增加。由于受增大的子宮的擠壓，也導(dǎo)致胃排

7、空能力減弱。另外分娩時(shí)的疼痛、焦慮也會(huì)明顯影響胃的排空能力。分娩孕婦進(jìn)食后8-24小時(shí)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)41％的孕婦胃內(nèi)還存留固體食物，而非妊娠婦女進(jìn)食后4小時(shí)胃內(nèi)就找不到固體食物。另外，妊娠婦女的胃內(nèi)壓增加，而下端食道括約肌壓力降低。所有這些都增加了返流、誤吸的危險(xiǎn)性。因此，對(duì)于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)按要求嚴(yán)格禁食，而對(duì)于急癥手術(shù)，麻醉前都應(yīng)按飽胃進(jìn)行準(zhǔn)備。（四）神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對(duì)局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高。由于孕婦硬膜外血管怒張，因此硬膜外阻滯時(shí)對(duì)局麻藥的需要量減少。妊娠期間孕婦對(duì)吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚的最低肺泡有效濃度分別比正常降低25%和

8、40%。（五）其他系統(tǒng)的改變在內(nèi)分泌方面，孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺