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《康復(fù)住院病歷的書寫》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、康復(fù)住院病歷康復(fù)醫(yī)學病歷主要包括病史、體格檢查與功能評定、病人問題列舉和康復(fù)目標與康復(fù)計劃這幾項大的內(nèi)容。病史一﹑主訴主訴應(yīng)該是轉(zhuǎn)入患者自己的話，應(yīng)以二句加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。例如，腦血管意外的病人，其主訴常常是“中風后無力，不能行走和穿衣1個月”；腰背痛患者的主訴可能是“腰痛發(fā)作厲害，不能站立和行走3天”。有的患者主訴中只提及疾病的癥狀或外表改變，而沒有提到功能的表現(xiàn)，此時醫(yī)師在問診中應(yīng)沿著癥狀的線索追查對功能的影響，并結(jié)合病史分析以選擇出更貼切的主訴。二、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史中的主體
2、部分，找出問題不僅要明確某種疾病，而且要了解其功能情況。可以說現(xiàn)病史就是“現(xiàn)在功能史”。應(yīng)記錄患者或損傷的時間及隨后的演變過程，所接受的治療及并發(fā)癥等情況；應(yīng)按時間順序描述患者功能障礙的發(fā)生、發(fā)展程度及其影響，并了解患者的適應(yīng)情況?，F(xiàn)在功能史的常見項目如下：（一）活動性活動性是指活動的能力。在疾病或損傷后往往導致活動性下降。要詢問患者完成活動的情況，從床上活動到行走，包括在家里和戶外行走情況，許多患者往往需要輔助設(shè)備（如拐杖或輪椅）來改善功能。康復(fù)醫(yī)師應(yīng)了解患者功能性活動的安全性和獨立性。床上活動包括左右翻
3、身，從仰臥到俯臥，再還原。如果患者不能完成這些活動，就有發(fā)生褥瘡的危險。轉(zhuǎn)位活動是患者從某一個活動水平轉(zhuǎn)變到另一個活動水平。例如，從仰臥位到坐位及坐位到站立位，再還原。坐是一項重要的功能技巧。坐位平衡需要頸和軀干一定的穩(wěn)定性和肌力以保持身體在中位線。良好的站立是行走的先決條件。獨立站立需要軀干的穩(wěn)定性、良好的肌力和平衡，同時還需要雙下肢的穩(wěn)定性和肌力，保持在身體的中位線。行走所需要的軀體技巧包括平衡、協(xié)調(diào)、肌力和保持在身體的中位線。應(yīng)詢問患者在不同路面上行走和上下樓梯的能力，并要了解患者和使用輪椅前進、后退
4、和轉(zhuǎn)彎等情況。轉(zhuǎn)移活動包括床—輪椅、輪椅—廁座之間的轉(zhuǎn)移，是否使用滑板，轉(zhuǎn)移方式（垂直或側(cè)向），怎樣放置下肢（尤其當下肢無力或癱瘓時，若放置不當，容易造成損傷）等。（二）日常生活活動日常生活活動包括進食、梳洗、穿脫衣服、洗澡和用廁等活動。獨立進食需要一定的肌力、關(guān)節(jié)活動范圍、協(xié)調(diào)等功能把食物放進嘴里，同時還需要足夠的耐力完成整個進餐過程。梳洗包括每天早上所進行的所有衛(wèi)生活動，例如洗臉、刷牙、刮胡子、梳頭、化妝等，這些活動需要一定的肌力、協(xié)調(diào)、耐力和關(guān)節(jié)活動范圍來完成。穿脫衣服需要精細和粗大的運動協(xié)調(diào)、平衡、
5、肌力和關(guān)節(jié)活動范圍。上衣包括內(nèi)衣、襯衣或外衣，下衣包括短褲、長褲或裙子等。如在床上穿長褲，患者應(yīng)能抬起臀部，把褲子拉至腰部。所以，病史中應(yīng)包括患者穿衣時的體位，在床上或在椅子上，還是在站立時。了解洗澡情況時，要注意患者是否能安全進出澡盆或進行淋浴，是坐著還是站著進行。用廁技巧包括活動性，例如輪椅—廁座間的轉(zhuǎn)移，在廁座上的坐位平衡及站立平衡，是否用手扶，是否要用便盆，便后清潔、穿下衣及沖廁情況。8（三）家務(wù)活動日常家務(wù)活動一般包括做飯、洗衣服、打掃衛(wèi)生等。這些活動需要良好的站立平衡和耐力，且通常需要使用雙上肢
6、活動。（四）認知功能認知功能包括對人物、地點、時間和情景的定向、記憶、判斷和抽象思維能力。當懷疑患者有認知缺陷時，通過詢問其家屬、朋友或其他照顧者等有利于幫助判斷患者的認知功能障礙情況。（五）交流功能首先了解語言交流情況，還需要觀察非語言（即手勢）交流和書寫交流。注意語言的質(zhì)量，是否有構(gòu)音障礙；失語癥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損傷所致的一種交流障礙。當神經(jīng)肌肉障礙影響機體運動時，則手勢和書寫交流也不能完成。良好的交流功能還取決于聽力及視力，所以，要注意患者傷病以來有否聽力及視力問題，是否配戴了合適的助聽器或眼鏡。三、
7、既往史既往史應(yīng)著重記錄患者以往的健康狀況和可能對患者功能產(chǎn)生重要影響的疾病與外傷、手術(shù)等，以便了解患者在罹患現(xiàn)病前的基礎(chǔ)功能水平。要像其他臨床病歷一樣，詳細記載全身各系統(tǒng)發(fā)生過的疾病，尤其要注意心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)的疾病史。四、個人生活、職業(yè)、心理和社會生活史1.個人生活史：包括生活方式：生活是否有規(guī)律，飲食習慣如何，有無煙酒嗜好，有無業(yè)余愛好；居住條件；居住地區(qū)（市區(qū)、市郊、農(nóng)村），住房樓層，住房條件或居室布置。2.職業(yè)史：了解患者文化程度及以前的所有工作情況，以便使制定的康復(fù)計
8、劃適合患者的文化程度，有助于對患者是否重返原工作或從事新的工作進行咨詢和指導。3.心理史：包括抑郁、焦慮、自殺傾向等方面的情況。4.社會生活史：包括家庭生活：婚姻情況，配偶健康情況，夫妻關(guān)系，性生活情況，家庭或個人經(jīng)濟狀況；社區(qū)情況；周圍有無提供幫助的鄰居，是否喜歡社交活動（與親友、同事、同學來往）。五、家族史詢問家庭成員的健康與疾病情況，特別要詢問是否患有與患者同樣的疾病，有無遺傳有關(guān)的疾病，這些均有助于估計預(yù)
