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1、ARDS—病案分析病例摘要女,73歲,“乏力1周，氣急5天，加重伴咳嗽2天”患者一周前有活禽接觸史，五天前開始出現(xiàn)氣急、胸悶，兩天前癥狀加重，伴咳嗽、咳痰，痰中帶血，有畏寒。查體：T：38.9℃，HR：140次/分BP：140/80mmHgSPO2：85%，RR：34次/分。煩躁，呼吸窘迫，口唇紫紺，無頸靜脈怒張，兩肺可聞及干濕羅音，未聞及哮鳴音。既往史：糖尿病病史五年，高血壓病史三年。否認藥物過敏史病歷摘要入院檢查血常規(guī):WBC8.64×109/L,N%83%,CRP150mg/L血生化:ALT31U
2、/L,AST114U/L,ALB23g/L,Cr88umol/L，K4.0mmol/L甲流乙流咽拭子檢測陰性胸部CT示：兩肺炎癥，右側(cè)少量胸腔積液。血氣分析：pH7.36；PaO248mmHg；PaCO227.7mmHg；SaO284%；BE-5mmol/l；Lac3.9mmol/lCT病例摘要入院診斷重癥肺炎I型呼吸衰竭ARDS病毒性肺炎？2型糖尿病高血壓1級（高危）立即插管，呼吸機輔助，并轉(zhuǎn)入ICU，監(jiān)護治療ICU氣管插管機械通氣PC20cmH2O;PEEP10cmH2O;f20次;FiO280%V
3、t380ml±血氣分析pH7.412;PaO271mmHg;PaCO239mmHg;SaO297%;BE3.1mmol/l;Lac3.8mmol/l胸片入科胸片入科胸片12-3ICU循環(huán)波動HR120次/分，BP88/50mmHg，CVP6mmHg適當(dāng)容量復(fù)蘇，以及NE0.3ug/kg.min泵入HR90次/分，BP123/76mmHg，CVP10mmHgICU呼吸支持條件增加PH28cmH2O;PEEP16cmH2O;f25次；FiO2100%Vt360ml±血氣分析pH7.37;PaO261mmHg
4、;PaCO246mmHgSaO291%;BE1.3mmol/l;Lac1.6mmol/lARDS的呼吸循環(huán)循環(huán)呼吸ARDS病例生理變化1.肺容積明顯減少：功能殘氣量下降。表面活性物質(zhì)的減少、肺泡表面張力增加，肺泡塌陷；小氣道痙攣和肺間質(zhì)水腫壓迫細支氣管，導(dǎo)致其塌陷，遠端肺單位閉陷；嚴重的肺泡水腫填充整個肺泡，使其喪失功能。2.肺順應(yīng)性明顯降低：呼吸困難。早期：肺泡塌陷引起的不張、水腫、出血；后期：纖維化。ARDS病例生理變化3.通氣/血流比例失調(diào)。早期：分流增加，有血無氣；晚期：無效腔通氣，有氣無血。4
5、.肺損傷的不均一性：重力依賴區(qū)最為嚴重。5.肺循環(huán)的改變：肺動脈高壓。機械通氣的弊端可以導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺損傷ventilator-inducedlunginjury(VILI)：氣壓傷（容積傷）：肺過度通氣，肺泡破裂；彌漫性肺損傷，肺水腫；萎陷傷（剪切傷）：反復(fù)復(fù)張-塌陷；肺順應(yīng)性不等的肺組織連接處更易產(chǎn)生；生物傷（炎癥損傷）：炎癥介質(zhì)釋放-肺外損傷?？梢杂绊懶妮敵隽俊！澳芫让?、能致病”不適當(dāng)?shù)腣TARDS在通氣前過多的VT或PEEP不適當(dāng)TNFIL-6結(jié)果:肺不張低氧血癥高碳酸血癥結(jié)果:V/Q失調(diào)肺
6、泡-毛細血管損傷炎癥肺動脈高壓“氣壓傷”柏林2012-ARDS的治療流程30025020015010050重度ARDS中度ARDS輕度ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中等水平PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強PaO2/FiO2氧合指數(shù)機械通氣治療：肺保護通氣策略小潮氣量限制平臺壓肺復(fù)張PEEP的設(shè)置HEARTSP有創(chuàng)通氣治療1.小潮氣量/PHC2.最佳PEEP3.肺開放1.小潮氣量ARDS患者機械通氣時的目標潮氣量是6ml/
7、kg（預(yù)期的）體重。（Grade1Avs12ml/kg)Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012理想體重：男=50+0.91[身高(cm)-152.4]；女=45.5+0.91[身高(cm)-152.4])允許性高碳酸血癥對ARDS病人實施機械通氣時應(yīng)采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過30～35cmH2O（B級）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）David等通過對大量研究進行回顧
8、分析后認為,ARDS患者進行機械通氣時，目前還不能確定一個安全的平臺壓上限值。AmJRespirCritCareMed2005;172:1241–12452.限制平臺壓3.RM+PEEPPEEP不能使肺復(fù)張LIP:僅僅是肺復(fù)張的開始20406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%肺復(fù)張是壓力依賴性過程00R=0%R=59%FromP
