老年惡性室性心律失常的藥物治療

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1、老年惡性室性心律失常的藥物治療盧才義，王士雯解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所1惡性室性心律失常的界定室律≥230bpmQRS形態(tài)Mutiform穩(wěn)定性Accelerated血流動力學狀況Unstable無統(tǒng)一標準，目前根據(jù)經(jīng)驗從以下4個方面判斷：2常見病因冠心病，尤其合并有心肌梗死時發(fā)生率明顯上升。各種類型心肌病，尤其合并有心功能不全時，目前在我國由此引發(fā)的惡性心律失常超過了心肌梗死。電解質(zhì)紊亂無器質(zhì)性心臟病證據(jù)ECG正常ECG異常長QT綜合征Brugada綜合癥特發(fā)性室速3危險分層（一）1.器質(zhì)性心臟病伴左心功能不全，EF<0.352.MI、心室晚電位（＋

2、），Holter提示持續(xù)性或非持續(xù)性VT3.電生理檢查時早搏刺激很容易誘發(fā)持續(xù)性或非持續(xù)性VT，普魯卡因胺無效。4.無器質(zhì)性心臟病，心電圖正常，但可記錄到與昏厥有關(guān)的VT/VF。5.LQT或Brugada綜合癥者，只要有部分心電圖上記錄到特征性的改變就有意義。高危目前認為昏厥患者伴有上述指標者，應該被視為VT/VF的高危病例。4危險分層（二）低危1.無器質(zhì)性心臟病，左心EF值正常。2.心電圖正常。沒有昏厥史。3.電生理檢查時早搏刺激可以誘發(fā)持續(xù)性或非持續(xù)性VT，普魯卡因胺有效。4.發(fā)作時表現(xiàn)為持續(xù)性或非持續(xù)性VT,不伴有流動力學障礙。血流動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定

3、是最為關(guān)鍵的指標5室速的臨床類型（一）根據(jù)形態(tài)結(jié)合持續(xù)時間分為4類：單形持續(xù)性，單形非持續(xù)性，多形持續(xù)性，多形非持續(xù)性。根據(jù)機制結(jié)合病因分類：器質(zhì)性心臟病室速，多為折返所致,VT也多為單形性。多發(fā)生于：急性心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、通道疾病等所引起的VT，機制較為復雜，有自律性增加、觸發(fā)活動、特殊折返等機制所致，VT多為多形性，在臨床上區(qū)分起來比較困難。6根據(jù)危險程度分類：良性VT，一部分沒有器質(zhì)性心臟病證據(jù)，表現(xiàn)為室早或非持續(xù)性VT，沒有預后意義，另一部分有器質(zhì)性心臟病，有獨立的預后意義，多見于冠心病和心肌病。惡性VT，能引起血流動力學障礙或暈厥，多有

4、器質(zhì)性心臟病，可以是單形性也可以是多形性的，不穩(wěn)定，頻率逐漸加速惡化為室性撲動或顫動。室速的臨床類型（二）7藥物的分類和作用機制（一）I類直接的膜作用，阻止內(nèi)向快鈉內(nèi)流（INa），根據(jù)其與同道蛋白結(jié)合、解離的動力學分不同為：IA類抑制動作電位0相上升速率（Vmax），延緩傳導和復極。包括奎尼丁、普魯卡因酰胺、丙吡胺。IB類對正常組織的Vmax無影響，但可抑制異常纖維Vmax縮短復極時間。包括利多卡因、美西律、苯妥英鈉。IC類顯著抑制Vmax，顯著減緩傳導，對復極影響小。包括心律平、氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪。8II類β受體阻滯劑。阻斷交感神經(jīng)的β受體，如美托

5、洛爾等。III類鉀通道阻滯劑。延長動作電位時程，延長復極和不應期。胺碘酮、索他洛爾、依波利特、多非利特、Azimilide等。Ⅳ類鈣通道阻滯劑。維拉帕米、地爾硫卓等。藥物的分類和作用機制（二）9藥物治療策略1.根據(jù)非侵入性方法選擇個體化的AAD治療。主要是抑制動態(tài)心電圖中PVC。2.根據(jù)侵入性方法選擇個體化的AAD治療。主要抑制程控電刺激誘發(fā)的VT。3.經(jīng)驗性應用β受體阻滯劑。4.經(jīng)驗性應用胺碘酮。10穩(wěn)定VT的治療原則（一）單形性VT心功能正常心功能減退（EF↓）選擇其中一種普魯卡因胺索它洛爾胺碘酮利多卡因靜脈給藥胺碘酮150mg/10min利多卡因0.

6、5～0.75mg/kg同步直流電復律失敗11穩(wěn)定VT的治療原則（二）多形性VTQT間期正常QT間期延長（TdP）改善缺血糾正電解質(zhì)紊亂β受體阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺索它洛爾給藥超速抑制先天性者鎂劑異丙腎利多卡因苯妥英鈉同步直流電復律失敗糾正電解質(zhì)紊亂β受體阻滯劑失敗，且心功能受損12血流動力學穩(wěn)定VT的治療-藥物選擇原則上藥物和電復律均可選擇利多卡因：主要適應于缺血相關(guān)的VT，1.0～1.5mg/kgiv，終止后1～4mg/min維持。藥物普魯卡因酰胺：適應于非缺血性VT，或利多卡因無效者，15mg/kg，按20～30mg/min靜注。胺碘酮：適應于

7、心功能不全、室內(nèi)傳導阻滯者150mg/10min靜注，1mg/min×6h，0.5mg/min×18h，必要時可追加150mgiv。普羅帕酮：適應于非器質(zhì)性心臟病VT。β受體阻滯劑：適應于先天性長QT間期綜合征。13血流動力學不穩(wěn)定VT/VF治療治療原則立即電擊終止，VT同步直流電復律VF非同步除顫無脈搏VT或心臟驟停VF連續(xù)電擊3次360W300W200W出現(xiàn)電擊抵抗：胺碘酮150～300mgiv后，360W電擊。14惡性室性心律失常的治療（一）1.近年來大規(guī)模的臨床試驗（AVID、CIDS、CASH、MADIT、MUSTT）證實ICD可以顯著降低總死亡

8、率，治療惡性心律失常，預防心源性猝死的效果明顯優(yōu)于抗心律失常藥物，