護(hù)理查房---子宮脫垂

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1、子宮脫垂護(hù)理查房趙怡基本資料患者姓名：魯--性別：女年齡：56歲民族：漢籍貫：貴州省文化程度：小學(xué)入院方式：步行入院時(shí)間：2010年5月28日主訴：陰道脫出物兩年，排尿困難一年余?？茩z查外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式陰道前壁膨出，有少許白帶宮頸中度糜爛，位于坐骨棘下子宮后位，正常大小雙側(cè)附件未觸及異常包塊及壓痛現(xiàn)病史患者兩年前感陰道有包塊脫出，活動(dòng)后包塊增大，休息后消失。近年來下蹲，小便不能排出，半蹲、站立時(shí)可以排出，大便正常為求進(jìn)一步治療，來我院就診，門診B超示“子宮黏膜下肌瘤”，門診以“子宮脫垂、子宮肌瘤”收入院既往史否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、糖尿病、高血壓等病史有椎間盤突出4年1978年雙側(cè)輸卵

2、管結(jié)扎否認(rèn)外傷及輸血史無藥物過敏史月經(jīng)婚育史21歲結(jié)婚，G3P2A1月經(jīng)周期12天，已閉經(jīng)，閉經(jīng)時(shí)間為2009-1-285-628-30護(hù)理評(píng)估（1）健康管理和健康認(rèn)知自覺健康狀況：一般家族遺傳病史：無吸煙飲酒史：無護(hù)理評(píng)估（2）營養(yǎng)與代謝：普食(一日三餐）排泄：大便正常，小便困難睡眠與休息：尚可護(hù)理評(píng)估（3）活動(dòng)：生活自理認(rèn)知與感知：較差自我概念：情緒較緊張護(hù)理評(píng)估（4）角色與關(guān)系家庭類型：和睦社會(huì)交往：正常角色適應(yīng)：良好價(jià)值與信仰宗教信仰：佛教護(hù)理評(píng)估（5）應(yīng)對(duì)與應(yīng)激：對(duì)疾病和住院反應(yīng)：適應(yīng)家庭應(yīng)對(duì)：支持家庭及個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況：一般性與生殖：21歲結(jié)婚，育有2女護(hù)理評(píng)估（6）生

3、命體征：T：36.5℃P：76次∕分R：19次∕分Bp：111∕70mmHg一般情況:發(fā)育：正常體型：正力型體位：主動(dòng)體位意識(shí)狀態(tài)：正常輔助檢查(1)(29/5)小便常規(guī)：陰性(29/5)血常規(guī)：陰性(29/5)PT、APTT：陰性(29/5)心電圖：竇性心律(29/5)DBO：陰性輔助檢查(2)(29/5)胸片：肺、心、膈未見異常(30/5)白帶常規(guī)：清潔度3度(3/6)病理檢查:1、子宮黏膜下肌瘤2、宮頸組織呈重度慢性炎癥伴乳頭狀糜爛治療護(hù)理（1）術(shù)前三天（28/5-1/6）:陰道準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備輸血準(zhǔn)備靜脈抗炎治療治療護(hù)理（2）手術(shù)當(dāng)天（1/6）:術(shù)前針核對(duì)手術(shù)（1/

4、6）連硬外麻下陰式子宮全切+陰道前后壁修補(bǔ)治療護(hù)理（3）手術(shù)當(dāng)天（1/6）交接病人去枕平臥6h，心電監(jiān)護(hù)8h，吸氧2h陰道填塞紗布24h,有少許血性分泌物尿管引流通暢，尿色清亮肛門未排氣給予靜脈抗炎、止血、支持治療藥物治療抗炎：0.9%NS250ml+海美蘭3.0g0.9%NS250ml+深美3.0gBid止血：0.9%NS500ml+Vitc3g+速樂涓2u營養(yǎng)：參芪扶正250ml+力命250ml治療護(hù)理（4）術(shù)后第一天（2/6）：持續(xù)尿管引流通暢，尿色清亮，更換尿袋陰道紗布已取出，陰道有少許血性分泌物給予會(huì)陰擦洗肛門未排氣治療護(hù)理（6）術(shù)后第二天（3/6）生命體征正常陰道無

5、活動(dòng)性出血持續(xù)尿管引流通暢，尿色清亮,更換尿袋給予會(huì)陰擦洗于5pm肛門排氣，進(jìn)流食治療護(hù)理（7）術(shù)后第五天（6/6）于6am查血常規(guī)，正常陰道無血性分泌物尿管引流通暢，尿色清亮大便已解指導(dǎo)進(jìn)普食能自行下床活動(dòng)治療護(hù)理（8）術(shù)后第七天（8/6）生命體征正常陰道無血性分泌物于2pm拔除尿管，小便自解治療護(hù)理（9）出院（11/6）：生命體征正常陰道無血性分泌物進(jìn)行出院指導(dǎo)護(hù)理診斷舒適的改變：與陰道脫出物有關(guān)1有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后留置尿管有關(guān)5知識(shí)缺乏：與缺乏子宮脫垂的疾病知識(shí)有關(guān)3排尿困難：與膀胱位置低于尿道水平線有關(guān)2焦慮：與長期的子宮脫出影響正常生活有關(guān)4潛在并發(fā)癥：尿潴留6P1

6、：舒適的改變：與陰道脫出物有關(guān)（28/510am)臥床休息，落實(shí)生活護(hù)理，減少病人下床活動(dòng)1，指導(dǎo)進(jìn)粗纖維飲食，保持大便通暢3指導(dǎo)病人避免增加腹壓的因素，如咳嗽、久站、久蹲等2護(hù)理措施：護(hù)理目標(biāo)：患者訴下墜感減輕或消失護(hù)理評(píng)價(jià)：患者訴下墜感減輕（1/610am)P2：排尿困難：與膀胱位置低于尿道水平線有關(guān)（28/510am)指導(dǎo)病人練習(xí)床上仰臥位排尿或膝胸臥位排尿2，觀察了解病人膀胱膨脹程度1指導(dǎo)病人進(jìn)行提肛肌鍛煉3護(hù)理措施：護(hù)理目標(biāo)：患者掌握排尿技巧護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無膀胱膨脹（1/610am)P3：知識(shí)缺乏：與缺乏子宮脫垂的疾病知識(shí)有關(guān)（28/52pm)評(píng)估患者對(duì)疾病的了解程度

7、，采取有效形式向病人介紹疾病知識(shí)1講解手術(shù)的大致過程及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)2出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)3護(hù)理措施：護(hù)理目標(biāo)：患者能了解子宮脫垂的相關(guān)知識(shí)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能簡單說出子宮脫垂的相關(guān)知識(shí)（11/610am)P4：焦慮：與長期的子宮脫出影響正常生活有關(guān)（28/52pm)做好入院宣教1經(jīng)常與病人交流，講解疾病的相關(guān)知識(shí)2Conclusion4及時(shí)提供同類病種治療成功的案例，相互訪視3護(hù)理措施：護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮感減輕,能積極配合治療和護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)：病人焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)定（11/610am