護(hù)理-文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求與標(biāo)準(zhǔn)

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1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（修定版）中國(guó)人民解放軍第一0一醫(yī)院護(hù)理部2013.1一、護(hù)理文書(shū)概念護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，它包括體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄單、醫(yī)囑記錄單等，它是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、管理水平和護(hù)理業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研的重要資料。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑記錄單、護(hù)理記錄單屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的意義1、護(hù)理文書(shū)是病人診斷、搶救、治療、

2、康復(fù)的重要依據(jù)。病人從入院開(kāi)始，護(hù)士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時(shí)準(zhǔn)確地記錄于護(hù)理文書(shū)上。特別是危重癥病人的護(hù)理記錄，是臨床第一手觀察資料，為醫(yī)生診斷、搶救、治療提供重要的決策依據(jù)。2、護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分。護(hù)理文書(shū)是護(hù)理臨床實(shí)踐的原始記錄文件，是具有價(jià)值的科學(xué)資料。其主要內(nèi)容包括：交班報(bào)告、危重癥患者護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單、醫(yī)囑本、體溫單、醫(yī)囑記錄單、整體護(hù)理病歷等，是醫(yī)院分級(jí)管理護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率要求達(dá)標(biāo)的表格，也是醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及管理工作的重要檔案資料。3、護(hù)理文書(shū)

3、是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。2002年國(guó)務(wù)院頒發(fā)施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及國(guó)家衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確護(hù)理文書(shū)的法律地位。隨著人們法律意識(shí)的提高，病人依照法律規(guī)定，衡量醫(yī)療護(hù)理行為和后果的意識(shí)不斷增強(qiáng)，護(hù)理文書(shū)的法律敏感性顯得尤為重要。因此，護(hù)士要強(qiáng)化對(duì)病人負(fù)責(zé)和對(duì)自己負(fù)責(zé)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，使護(hù)理文書(shū)真正成為護(hù)理工作舉證倒置的重要資料。4、護(hù)理文書(shū)是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護(hù)理文書(shū)是護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一，是一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)而重要的工作，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理過(guò)

4、程的客觀記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護(hù)士的實(shí)際工作能力、工作責(zé)任心，而且也反映護(hù)理管理的整體水平。是醫(yī)院分級(jí)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中的重要一項(xiàng)，應(yīng)高度重視護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。5、護(hù)理文書(shū)是教學(xué)、科研的重要資料。護(hù)理文書(shū)是護(hù)理教學(xué)的重要資料，也是護(hù)理科研取之不盡、用之不竭的寶庫(kù)。通過(guò)一定數(shù)據(jù)量護(hù)理文書(shū)的歸納、分析、可以總結(jié)出對(duì)某一傷病的護(hù)理客觀規(guī)律和成熟的經(jīng)驗(yàn)，從而促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理水平的提高。三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求1、護(hù)理文件記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、簽全名。白班用藍(lán)墨水、晚夜班用紅墨水書(shū)寫(xiě)（具體見(jiàn)各

5、單要求）。2、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。3、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。當(dāng)班護(hù)士書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用同色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字上方用同色筆更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，每頁(yè)修改不得超過(guò)2處，任何數(shù)字錯(cuò)誤不得進(jìn)行上述方法修改。4、護(hù)理文書(shū)記錄按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，由注冊(cè)護(hù)士簽字；實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名；進(jìn)修護(hù)士經(jīng)護(hù)理部、科室考

6、核合格報(bào)護(hù)理部備案后可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷，考核不合格者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。5、上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任。修改時(shí)用紅色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字或錯(cuò)句上方用紅色筆更正并簽全名及時(shí)間，修改時(shí)限在72小時(shí)以內(nèi)。保持原記錄清楚可辨。6、因搶救急危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)及時(shí)補(bǔ)記，并加以注明。7、文書(shū)記錄時(shí)間用北京時(shí)間24小時(shí)制記錄。使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。8、為保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士記錄時(shí)應(yīng)與醫(yī)生多溝通

7、和交流，避免引起不必要的誤會(huì)和糾紛。9、我院歸檔護(hù)理文書(shū)的名稱及排列先后順序：手術(shù)患者護(hù)理交接單、長(zhǎng)期（臨時(shí)）醫(yī)囑記錄單、體溫單、入院護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理措施知情同意書(shū)、危重護(hù)理計(jì)劃單、一般護(hù)理記錄單、危重癥護(hù)理記錄單（一般、危重護(hù)理記錄單，按日期先后順序分類排列）、其他?？谱o(hù)理記錄單(如：腦外科觀察記錄單)、住院健康教育評(píng)價(jià)單，上述各單隨病案長(zhǎng)期保存。醫(yī)囑本、交班報(bào)告本，由科室自行保存三年。10、住院、歸檔病歷排序及頁(yè)碼標(biāo)注符合要求。11、護(hù)理文書(shū)頁(yè)面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士必須手工簽全名。四、

8、體溫單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間，體重，出入量，引流液情況等。住院期間體溫單排列在病歷首頁(yè)，以便查看。1、上欄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：患者姓名、科室、床號(hào)、病人ID號(hào)、住院號(hào)、入院日期、日期、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸。上欄書(shū)寫(xiě)要求：(1)腋下溫度用藍(lán)叉“×”表示，脈搏用紅點(diǎn)“.”