超醫(yī)保不賠條款的司法認定

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1、超醫(yī)保不賠條款的司法認定超醫(yī)保不賠條款的司法認定【摘要】“超醫(yī)保不賠”條款是機動車商業(yè)第三者責任保險合同糾紛中保險人與被保險人爭議較大的問題之一?！俺t(yī)保不賠”條款是機動車商業(yè)第三者責任保險合同中保險人制定的限制責任性質的格式條款，應依《保險法》第17條的規(guī)定向投保人做出足以引起注意的提示和履行明確說明義務。如果保險人對“超醫(yī)保不賠”條款履行了提示及明確說明義務，則該條款對保險人和被保險人具有約束力，保險人有權對超過國家基本醫(yī)療保險標準的醫(yī)療費用拒絕理賠。如果保險人沒有履行提示及明確說明義務，則保險人不能依據(jù)“超醫(yī)保不賠

2、”條款拒絕賠償被保險人對第三人傷害產生的非醫(yī)保醫(yī)療費用，但并不因此可直接得出保險人對被保險人賠付給傷者的所有醫(yī)療費用全部理賠的結論，還需要審查是否涉及不計免賠等其他有效免責條款所約定的責任免除情況。一、觀點之爭：“超醫(yī)保不賠”條款法律效力認定的困惑(一)問題的提出對“超醫(yī)保不賠”條款的爭議，是一個在機動車商業(yè)第三者責任保險(以下簡稱“三者險”)理賠糾紛案件中多發(fā)并訟爭較為激烈的問題，也是保險消費者投訴的熱點。所謂的“超醫(yī)保不賠”條款，是指在三者險中的一條理賠條款，該條款內容為：“保險事故發(fā)生后，保險人按照國家相關法律法規(guī)

3、規(guī)定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規(guī)定，并根據(jù)國務院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額”。值得注意的是，該條款常設置于保險合同的“理賠處理”章節(jié)，并沒有放置于“除外或免責條款”章節(jié)中。當被保險人因交通事故向受害人支付醫(yī)療費用后要求保險公司理賠時，保險公司則以三者險賠付條款中的“國家基本醫(yī)療保險標準”為由只同意在醫(yī)保范圍內理賠，認為在被保險人賠付給傷者醫(yī)藥費用中，醫(yī)保部分可以得到理賠，分類自負和自費部分不能得到理賠，進口用藥和器材

4、當然不能理賠。而投保人和被保險人往往不能接受保險公司的上述觀點和理由，認為保險公司存在合同欺詐、未盡提示說明義務，則該條款無效。保險公司拒絕對超過“國家基本醫(yī)療保險標準”的醫(yī)療費用進行賠償是否具有法律、合同的依據(jù)？這就涉及到對“超醫(yī)保不賠”條款如何進行法律效力的認定。(二)觀點爭鳴由于法律界對該類條款的性質和效力尚未形成共識，造成在審理該類型案件中存在執(zhí)法思路和裁判尺度的不確定和不統(tǒng)一等問題。對于該類條款如何認定，審判實踐中至少存在三種觀點：一種觀點認為，三者險中關于國家基本醫(yī)療保險理賠范圍的約定僅是對理賠范圍進行了界定

5、，未免除保險人的責任，該類條款有效。保險人若已在保單上提醒投保人閱讀，已盡提示、告知義務，因此有權對超出基本醫(yī)保范圍的醫(yī)療費用不予理賠。另一種觀點認為，該類條款效力的認定應按照《保險法》第17條的規(guī)定進行審查，若保險合同雙方當事人無爭議則該類條款有效，有爭議須審查保險人是否履行了提示及明確說明的法定義務,無提示或說明則該類條款不生效，法律后果是保險人應在保險金額范圍內賠付全部醫(yī)療費用。第三種觀點認為，需要考慮個案實際情況酌定，即便該條款認定為無效，從公平合理角度考慮，也不宜全部賠付，而是對分類自負和自費部分醫(yī)療費用在適當

6、打折的基礎上進行賠付。上述觀點可以歸納為兩類：絕對有效論和附條件生效論。絕對有效論將“超醫(yī)保不賠”條款定性為一般、普通條款，保險人無須履行明確說明義務。附條件生效論以“超醫(yī)保不賠”條款定性為免責、限責條款作為立論基礎，須審查保險人是否盡到提示及明確說明義務，在此基礎上若認定為條款無效，在理賠金額上又有全部賠付和部分賠付兩種觀點。從司法實踐的各種觀點來看，“超醫(yī)保不賠”條款的裁斷關鍵在于三個方面：一是如何定性，即該類條款的法律性質是一般普通條款抑或免責、限責條款？二是是否生效，即該類條款是否以保險人履行提示及明確說明義務為

7、生效要件？三是裁量尺度，即如何裁量才能對保險人與被保險人的利益分配進行最優(yōu)化配置？二、屬性辨析：“超醫(yī)保不賠”條款的法律定性(一)免責(限責)條款的界定所謂免責(限責)條款，源于合同法第39條以及最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國合同法〉若干問題的解釋(二)》中關于提供格式條款一方“免除或限制其責任”的表述。在保險法的語境下，《保險法》第17條將免責(限責)條款概括地表述為“保險合同中免除保險人責任的條款。理論和實務界對免責(限責)條款大致有三種理解：一種理解認為凡是保險人限制自身承保風險與賠償責任范圍、賠償限額的都

8、屬于免責條款；另一種理解認為免責條款通常僅指在保險條款中以“責任免除”或“免責條款”名義出現(xiàn)的條款；第三種理解認為，免責條款是指保險合同中載明的保險人不負責賠償或者給付保險金責任的條款。該類條款不僅指保險合同中“責任免除”中的條款，還包括散落于各章節(jié)的限制責任或免除責任的條款。1筆者認為，第一種理解過于寬泛，依其觀點