icu患者意外拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策

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1、ICU患者意外拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院黑龍江哈爾濱150001)【摘要】目的：探討機(jī)械通氣病人意外拔管的原因與預(yù)防措施。方法：對(duì)接受機(jī)械通氣治療的408例患者，記錄發(fā)生意外拔管的次數(shù)，當(dāng)時(shí)的人工氣道方式和可能的原因，發(fā)生意外拔管后對(duì)患者的影響及處理方式。結(jié)果：有26例發(fā)生意外拔管，占5.8%。結(jié)論：對(duì)建立人工氣道的患者應(yīng)高度重視對(duì)意外拔管的預(yù)防，肢體約朿、適度鎮(zhèn)靜、充分溝通、正確固定氣管套管及呼吸機(jī)管道、選擇合適的氣管套管型號(hào)和置管深度是有效的護(hù)理對(duì)策?！娟P(guān)鍵詞】危重病人治療；氣管插管；非計(jì)劃性拔管；護(hù)理［中圖分類號(hào)］R47315［文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

2、意外拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意及未符合拔管指征自行拔管，為重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)常見(jiàn)問(wèn)題之一，發(fā)生率為10.8%。針對(duì)ICU意外拔管發(fā)生率較高現(xiàn)象，現(xiàn)將我科自2014年2月至2015年7月共發(fā)生408例次意外拔管發(fā)生原因、發(fā)生時(shí)間及護(hù)理對(duì)策進(jìn)行總結(jié)分析并提出護(hù)理對(duì)策。1臨床資料2014年2月至2015年7月我科共收治患者408例，男248例，女160例;年齡2?96歲，平均年齡45.6歲;置管1485例次，其中深靜脈置管346例次,氣管插管328例次，胃管357例次，尿管392例次，其他62例次。共發(fā)生意外拔管28例次，其中深靜脈導(dǎo)管5例次，胃管8例次，尿管6例次，氣管插管7例

3、次，其他導(dǎo)管2例次。其中因護(hù)理評(píng)佔(zhàn)不足、沒(méi)有及時(shí)采取相應(yīng)措施而拔管26例次，占92.8%,因護(hù)理人員操作不當(dāng)而拔管2例次;占7.2%。2非計(jì)劃性拔管原因分析2.1醫(yī)護(hù)方面2.1.1插管方式許多資料顯示ICU病房住院患者中經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比經(jīng)鼻氣管插管多，原因是經(jīng)U氣管插管壓迫舌根部易引起患者不適，鎮(zhèn)靜減淺后，易誘發(fā)患者煩躁而將氣管導(dǎo)管拔除，經(jīng)鼻氣管插管氣管壓迫感較輕，但經(jīng)U氣管插管比經(jīng)鼻氣管插管容易操作。另外經(jīng)口插管不易固定，長(zhǎng)時(shí)間放置牙墊使U腔疲勞不適，容易導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，而經(jīng)鼻插管則較易固定，不影響U腔護(hù)理，有的患者甚至在清醒狀態(tài)下也可耐受，相對(duì)不易

4、拔管。2.1.2缺乏科學(xué)的鎮(zhèn)靜本組未使用靜脈注射鎮(zhèn)靜劑而發(fā)生非計(jì)劃性拔管18例（43.9%）。維持氣管插管的基礎(chǔ)是達(dá)到一定的鎮(zhèn)靜深度，使迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)適當(dāng)受到抑制，從而使患者能夠耐受氣管插管的刺激。從本組資料來(lái)看，氣管插管患者如煩躁不安未及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，患者常因不能耐受導(dǎo)管對(duì)咽喉黏膜的刺激和局部壓迫，加之缺乏約束吋，患者難以耐受而自行拔管。2.1.3未對(duì)患者采取適當(dāng)冇效的約束對(duì)于清醒不能耐受插管者，如冇拔管傾向，應(yīng)用適當(dāng)有效的約束可以阻止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。本組10例（24.4%）均因四肢未有效約束而自行拔管。但如果患者在完全清醒狀態(tài)下對(duì)艽進(jìn)行約束只能使其更加煩躁，因此

5、應(yīng)在鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上給予適當(dāng)冇效的約束。2.1.4醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)搬運(yùn)患者、吸痰、整理導(dǎo)線等將導(dǎo)管牽拉拔除，在搬運(yùn)吋應(yīng)該有專人管理氣管導(dǎo)管，應(yīng)該一手托患者枕部，另外一手扶持導(dǎo)管。更換體位宜應(yīng)先擺正頭部再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，動(dòng)作不可過(guò)大。本組有4例（1%）在U腔護(hù)理或吸痰吋意外脫管。2.1.5通氣模式不合理輔助呼吸時(shí)對(duì)患者的通氣模式選擇不合理，造成過(guò)度煩躁而自行拔管，如患者自主呼吸完全恢復(fù)后仍然進(jìn)行正壓控制呼吸，造成人機(jī)對(duì)抗。另外還有帶機(jī)吋間或撤機(jī)吋間過(guò)長(zhǎng)、撤機(jī)步驟不合理。正確的撤機(jī)是逐步減少呼吸機(jī)對(duì)患者的支持，激發(fā)患者的自主呼吸能力。如若調(diào)整不佳會(huì)造成患者煩躁，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管。2.2護(hù)

6、理對(duì)策2.2.1奮效交流與健康宣教插管前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)向患者或家屬講解插管（或切開(kāi)）的0的、必要性及可能產(chǎn)生的后果，消除患者緊張心理。插管帶來(lái)的溝通障礙，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者通過(guò)搖鈴、手勢(shì)、書寫、點(diǎn)頭、搖頭、面部表情、肢體語(yǔ)言等表達(dá)需要。做好撤機(jī)前的心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持到底就是勝利，防止患者迫不及待自行拔管2.2.2充分鎮(zhèn)靜長(zhǎng)期留置人工氣道患者，若神志清醒且煩躁不安，應(yīng)遵醫(yī)囑給予得普利麻或咪唑安定等藥物鎮(zhèn)靜，必要吋可兩藥合用，以減輕疼痛不適感，同吋減少呼吸肌做功。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療可以使患者舒適安全，減少痛苦，可以減慢心率、降低血壓、減少機(jī)體能量消耗，有利于患者治療與康復(fù)［4】

7、。砬用鎮(zhèn)靜劑后仍不能放松警惕，需2h評(píng)估1次鎮(zhèn)靜效果，以便醫(yī)生及吋調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。術(shù)后患者如有創(chuàng)UI疼痛應(yīng)及吋給予止痛處理。2.2.3合理選擇插管方式一般經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管痛苦小，自己拔管可能性小，必要吋可在纖維支氣管鏡下將經(jīng)U氣管插管改經(jīng)鼻氣管插管，需長(zhǎng)期帶管者可考慮氣管切開(kāi)。2.2.4冇效固定人工氣道本科于2010年10月一2011年8月均采用經(jīng)后腦勺交叉纏繞固定法，0前暫未發(fā)生意外拔管及面部皮膚過(guò)敏。材料：3M絲綢膠布一卷，勿剪斷;經(jīng)口插管時(shí)加一根牙墊。方法：先在插管外露端做個(gè)記號(hào)，測(cè)量外露長(zhǎng)度，膠