醫(yī)院三甲評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

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1、“三甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會(huì)75目錄第一章如何迎接“三甲復(fù)審”…………………………………………1一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的基本概念二、員工如何應(yīng)對(duì)檢查第二章“三甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會(huì)題集……………………………………8第一部分：基礎(chǔ)知識(shí)第二部分：重要制度與規(guī)范第三章“三甲復(fù)審”對(duì)各部門人員掌握內(nèi)容的要求…………………63一、所有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握或了解的內(nèi)容75二、部分醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握的內(nèi)容:三、醫(yī)技科室人員應(yīng)掌握內(nèi)容：四、職能部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容：五、藥事部門人員應(yīng)掌握內(nèi)容：六、營(yíng)養(yǎng)科人員應(yīng)掌握內(nèi)容：75第一章如何迎接“三甲復(fù)審”一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的基本概念

2、（一）評(píng)審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說(shuō)明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)75原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)

3、標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)75（三）標(biāo)準(zhǔn)條款的通過(guò)要求項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中核心條目C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%75二、員工如何應(yīng)對(duì)檢查（一）、如何應(yīng)對(duì)檢查者的提問(wèn)：1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。2.只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的

4、。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問(wèn)更多問(wèn)題。3.在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者在解說(shuō)一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。4.必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說(shuō)出相關(guān)資料的查閱位置和方法。755.回答問(wèn)題時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答檢查者的問(wèn)題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7.在評(píng)審專家面

5、前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)或作業(yè)方式。8.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見(jiàn)或建議用在改進(jìn)上。9.科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。（二）、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查：751.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3.檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。4.在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人

6、員遇到疑惑詢問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說(shuō)明。當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見(jiàn)記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。（三）、評(píng)審工作中對(duì)全院職工的十點(diǎn)要求1.牢記本人崗位職責(zé)。2.牢記本人崗位相關(guān)制度。753.知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。4.了解突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。5.儀表端正、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班、保持通訊暢通。6.全部醫(yī)護(hù)人員熟悉三基知識(shí)。7.全部醫(yī)護(hù)人員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。8.全部醫(yī)護(hù)人員正確掌握六步洗手法。9.全部醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握相關(guān)核心制度。1

7、0.熟悉“三甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會(huì)題集并記憶相關(guān)內(nèi)容75第二章“三甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會(huì)題集第一部分：基礎(chǔ)知識(shí)問(wèn)答部分：一、簡(jiǎn)述干粉滅火器和消防水泵的使用方法。答：干粉滅火器：1、把滅火器罐上下晃動(dòng)三次以上；2、將安全梢拉開；3、握住出粉皮管，將皮管朝向火點(diǎn)；4、距著火點(diǎn)4—6米處用力壓下把手，選擇上風(fēng)位置或者側(cè)風(fēng)方向接近火點(diǎn)，將干粉射入火焰基部。5、息滅后并以水冷卻除煙以防止復(fù)燃。消防栓：1、打開消防栓門并按下內(nèi)部火警按鈕；2、一人接好槍頭和水帶并跑向起火點(diǎn)；3、另一人接好水帶和閥門；4、逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)閥門至水噴出；5、進(jìn)行滅火。75二、科室質(zhì)量與安全

8、管理小組的職責(zé)是什么？答：1、科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院總、質(zhì)控醫(yī)師、院感監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一負(fù)責(zé)人。2、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和職能部門領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)