picc并發(fā)上肢深靜脈血栓形成的護(hù)理

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1、PICC并發(fā)上肢深靜脈血栓形成的護(hù)理來娟朱潔吳月風(fēng)候玲(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬K:海醫(yī)院特需診療科200433)【中圖分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752(2013)26-0162-02經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)作為一種全新的臨床靜脈輸液技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、維護(hù)簡(jiǎn)單、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期間歇式輸液及5天以上的連續(xù)輸液。但作為一種侵襲性操作及導(dǎo)管在血管內(nèi)的異物特性，PICC在臨床應(yīng)用中仍不可避免地發(fā)生各種并發(fā)癥。深靜脈血栓雖發(fā)生率低，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率0.3%-2%［1］。一旦形成，則處理較為棘手,有并發(fā)肺腦栓塞進(jìn)

2、而危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致治療中斷，不但增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給病人造成了身心兩方面的痛苦。因此，預(yù)防PICC置管后深靜脈血栓十分重要。1.臨床資料收集我科從2008年1月至2013年1月間因各種病因接受PICC患者216例，發(fā)生相關(guān)靜脈血栓4例。其中男性3例，女性1例，年齡52-68歲，平均年齡61歲。4例患者均為晚期腫瘤患者，其中肺癌、胃癌、結(jié)腸癌、鼻咽癌各一例。置管靜脈選擇貴要靜脈3例，頭靜脈1例，留置時(shí)間20天-7個(gè)月，置管長(zhǎng)度45-52cm。1例置管患者深靜脈血栓形成后拔除導(dǎo)管，其余3例患者經(jīng)抗凝治療后繼續(xù)使用。2.PICC置管后深靜脈血栓形成的原因2.1PICC相關(guān)的深

3、靜脈血栓多發(fā)生于惡性腫瘤患者，腫瘤患者的高凝狀態(tài)是PICC置管后深靜脈血栓形成原因之一。［2］腫瘤細(xì)胞直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，還能夠激活人體的凝血和纖溶系統(tǒng)，干擾血管內(nèi)皮，通過作用于外周的單核細(xì)胞和血小板廣泛激活多種細(xì)胞機(jī)制促進(jìn)凝血。腫瘤患者急性應(yīng)激狀態(tài)和組織壞死導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、異常的蛋白代謝所產(chǎn)生副蛋白也是腫瘤患者高凝狀態(tài)的因素之一。［3］2.2抗腫瘤治療所致的促凝因素。手術(shù)造成的應(yīng)激狀態(tài)、活動(dòng)限制造成血液瘀滯；化療和內(nèi)分泌治療藥物尤其是細(xì)胞毒性藥物對(duì)血管內(nèi)皮的損傷以及影響相關(guān)凝血因子水平；化療損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病。［4］與鎖骨下淋巴結(jié)放射治療有關(guān)：原因可能

4、為放療導(dǎo)致組織黏膜及血管內(nèi)皮受損，使血流速度緩慢，血小板易在局部停留并黏附導(dǎo)致血栓形成。2.3PICC所致的促凝因素。導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，在PICC置管吋，靜脈穿刺或?qū)?dǎo)管送入的過程中以及雙上肢日常的活動(dòng)，導(dǎo)管對(duì)血管的刺激頻率增加都會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷。血中纖維蛋白和血小板逐漸沉積在導(dǎo)管表面也是血栓形成的因素之一。2.4血液瘀滯。腫瘤患者化療后均可引起惡心、嘔吐、納差、疲乏無(wú)力以及手術(shù)創(chuàng)傷等，患者自主活動(dòng)時(shí)間減少，臥床休息吋間增加，可造成血液流動(dòng)緩慢；同吋，患者行PICC后，置管側(cè)上肢隨意性的自主活動(dòng)受限制，使其血液流動(dòng)緩慢，致血液瘀滯。2.5PICC導(dǎo)管前端未到達(dá)上腔靜脈。鎖

5、骨下靜脈血流量1500ml/min，上腔靜脈2500ml/min。導(dǎo)管放置部位在周圍靜脈血栓發(fā)生率為60%，若位于中心靜脈血栓發(fā)生率則為21%。［5］因此PICC導(dǎo)管前端未到達(dá)上腔靜脈也是靜脈血栓形成的原因之一。1.PICC置管后上肢血栓的判定3.1癥狀與體征置管一側(cè)上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和活動(dòng)受限，嚴(yán)重者影響睡眠，常以上肢腫脹最早出現(xiàn)，從手指到上臂延及整個(gè)上肢，疼痛可與腫脹同吋出現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為酸脹，活動(dòng)上肢吋加劇。3.2血管彩超據(jù)報(bào)道，彩色多普勒超聲對(duì)上肢靜脈血栓診斷的敏感性和特異性分別為100%和93%。［6］血栓可為完全性和非完全性，PICC患者中多發(fā)性靜脈血栓多為完全性

6、血栓，而鎖骨下靜脈血栓形成多為不完全性。完全性靜脈血栓形成的彩超表現(xiàn)：靜脈管徑增寬，靜脈管腔內(nèi)充滿低冋盧光閉，低冋盧光閉包繞PICC管，管腔不能壓閉，無(wú)血流顯示，血流頻譜未能測(cè)及，遠(yuǎn)端靜脈血流速度降低。[7]1.PICC置管后上肢靜脈血栓的預(yù)防性護(hù)理4.1充分評(píng)估患者靜脈條件、心理承受能力、肢體活動(dòng)情況及生活習(xí)慣，盡量避免在貫性臥位側(cè)上肢置管。操作前詳細(xì)向患者及家屬講解置管的優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥，簽署知情同意書。4.2置管前建立患者監(jiān)測(cè)檔案，內(nèi)容為姓名、日期、腫瘤及分期、置入長(zhǎng)度、臂圍、導(dǎo)管末端位置、置管前血管情況、生化檢測(cè)結(jié)果等。4.3置管時(shí)應(yīng)根據(jù)置管的上肢

7、靜脈粗細(xì)選擇PICC導(dǎo)管，靜脈內(nèi)徑與PICC導(dǎo)管外徑之比≥2:1。置管過程中同吋對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，消除緊張恐懼心理，過度緊張可引起血管痙攣和血管收縮，造成穿刺或送管失敗。操作者應(yīng)為專業(yè)人員，避免反復(fù)穿刺和反復(fù)退管、送管，盡量均勻、緩慢送入導(dǎo)管，最大限度降低血管內(nèi)膜損傷程度，前進(jìn)時(shí)如遇阻力，可采取先退出少許導(dǎo)管，適當(dāng)調(diào)整手臂方向后再送管，或者邊推注生理鹽水邊送管，置入導(dǎo)管后應(yīng)立即行X線攝片確認(rèn)導(dǎo)管尖端是否位于上腔靜脈下1/3處，位置不當(dāng)吋應(yīng)及吋調(diào)整或重置。4.4置管后，抬高