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1、本報告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（TSGT7001-2009，含第1號修改單和第2號修改單）編制無機房曳引驅(qū)動電梯安裝/改造/重大修理自檢報告使用單位名稱：單位內(nèi)編號：施工類別：施工單位名稱：填寫日期：年月日17/17本報告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（TSGT7001-2009，含第1號修改單和第2號修改單）編制說明1、本報告書根據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（TSGT7001-2009，含第1號修改單和第2號修改單）中對于施工自檢報告的要求制作。本自檢報告僅
2、作為一種推薦性范本，供有關單位參考使用。2、本報告適用于無機房曳引驅(qū)動電梯的安裝、改造、重大修理的自檢。3、本報告需簽字的表格中施工單位負責人、施工人員、質(zhì)檢員必須由本人簽字，不準代簽。4、本報告應使用鋼筆或簽字筆填寫，也可使用計算機出具，但不得使用鉛筆、圓珠筆填寫，不得涂改。確需更正時，應在原錯誤處劃刪除線，在其附近書寫正確內(nèi)容，并加蓋或簽上更改人的印章或姓名、標注更改日期。5、各項“檢驗結(jié)果”欄中有數(shù)據(jù)要求的項目應填寫實測數(shù)據(jù)，無數(shù)據(jù)要求的，可填寫“符合”或“不符合”；若無此項目時，填寫“無此項”?！敖Y(jié)論”欄中只能填寫“合格”、“不
3、合格”、“/”（表示無此項）等單項結(jié)論。必要時，相關項目應當另列表格或者附圖，以便數(shù)據(jù)的記錄和整理。6、自檢報告中的結(jié)論是對被檢設備安全狀況的綜合評定，如全部項目均合格，則自檢報告的結(jié)論為“合格”；當存在不合格項時，應判定為“不合格”。7、報告中不應遺留空白表格，無此項或不詳情況應填寫“無此項”或“不詳”。8、檢驗機構(gòu)在施工單位自檢合格的基礎上實施監(jiān)督檢驗，自檢單位需向檢驗機構(gòu)提交本報告一份備存。本報告一式三份，其他兩份分別存入使用單位和施工單位的本臺電梯技術檔案中。17/17本報告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》
4、（TSGT7001-2009，含第1號修改單和第2號修改單）編制曳引驅(qū)動電梯安裝/改造/重大修理質(zhì)量證明文件使用單位名稱施工單位名稱制造單位名稱安裝地點制造許可證明文件編號施工許可證明文件編號施工合同編號注冊代碼（或流水號）電梯型號產(chǎn)品編號額定速度m/s額定載重量kg層站門數(shù)層站門控制方式□SS/□AS/□AZ/□JX/□BL/□QK曳引比施工類別□安裝/□改造/□重大修理轎廂規(guī)格（長×寬×高）××mm限速器型號編號安全鉗型號緩沖器型號編號編號含有電子元件的安全電路（如果有）型號可編程電子安全相關系統(tǒng)（如果有）型號編號編號上行超速保護裝
5、置（如果有）型號轎廂意外移動保護裝置型號編號編號曳引機型號控制柜型號編號編號速比懸掛裝置名稱電機轉(zhuǎn)速型號曳引輪節(jié)徑mm主要參數(shù)×Фmm層門鎖型號層門型號轎門鎖（如果有）型號玻璃轎門（如果有）型號□自動救援、□分體式能量回饋、□IC卡自動救援裝置型號提升高度m頂層高度m底坑深度m竣工日期年月日該電梯已按國家相關標準及安全技術規(guī)范的要求施工完畢，自檢合格。施工單位蓋章：制造單位確認（公章或者檢驗專用章）（公章或者檢驗專用章）：負責人（簽字）：年月日年月日17/17本報告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（TSGT7001
6、-2009，含第1號修改單和第2號修改單）編制《安裝/改造/重大修理質(zhì)量證明文件》填寫注意事項：一、改造或重大修理時：1、“制造單位名稱”填寫電梯原制造單位名稱，“制造單位許可證明文件編號”填寫“/”；2、“提升高度”“頂層高度”“底坑深度”本次施工不涉及時填寫“/”；3、改造施工時，“電梯型號”、“產(chǎn)品編號”填寫改造后的電梯型號和產(chǎn)品編號；4、涉及改造或重大修理的安全保護裝置和主要部件在其型號后標注“（改造）”或“（大修）”；5、制造單位蓋章確認處，對于2014年1月1日以后安裝使用的電梯，改造或重大修理需要原制造單位授權，需原制造單
7、位蓋章確認；對于2014年1月1日之前安裝使用的電梯，不需要原制造單位授權，制造單位蓋章處不需蓋章。6、本次施工未涉及的安全保護裝置和主要部件參數(shù)不詳?shù)?，填寫“不詳”。二、本證明文件應由計算機打印輸出，或用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應當工整，修改無效。三、本證明文件應一式三份，由檢驗機構(gòu)、使用單位、施工單位分別保存。17/17本報告依據(jù)《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》（TSGT7001-2009，含第1號修改單和第2號修改單）編制電梯安裝/改造/重大修理施工自檢報告設備品種制造日期制造單位名稱產(chǎn)品編號型號施工單位名稱施工許
8、可證明文件編號施工類別□安裝/□改造/□重大修理注冊代碼（或流水號）單位內(nèi)編號安裝地點使用單位名稱維護保養(yǎng)單位名稱設備技術參數(shù)額定載重量kg額定速度m/s層站門數(shù)層站門控制方式□自動救援、□分體式能量回饋、
