最新病歷書寫基本規(guī)范

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1、自從人類進入商品經(jīng)濟社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標準規(guī)則的建立最新病歷書寫基本規(guī)范　　篇一：新版病歷書寫規(guī)范增加內(nèi)容(XX0509)　　新舊版病歷書寫規(guī)范不同之處　　第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求　　增加：病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。　　病歷書寫是??的行為。（特指是一種行為）　　增加：電子病歷與紙質病歷具有同等效力。　　“極端負責的精神”改為“認真負責的精神”。　　增加：計算機打印的病歷（電子病歷）應當符合病歷保存的要求?！　〔v書寫應當????規(guī)范（XX年衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范增加內(nèi)容）　　去除原第8

2、條中“（搶救記錄）詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項等有關資料”。　　眉欄項目增加“病區(qū)”　　患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員（增加內(nèi)容）或近親屬、關系人（增加內(nèi)容）簽字?！　〔v書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間。（刪除原“詞素中的數(shù)字一律使用漢字，雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫”）隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進入商品經(jīng)濟社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標準規(guī)則的建立　

3、　增加：異常檢驗或檢查結果應用紅筆在報告單上方標注。實施電子病歷后，能支持檢驗或報告單滿頁打印者，可將檢驗報告單分門別類按照報告時間順序滿頁打印?！　”砀袷讲v條款增加“包括護理的各種表格”。　　第二章病歷的格式與內(nèi)容　　第一節(jié)門（急）診病歷　　【門診初診】　　刪除：急危重患者應注明就診時間（詳細到時分）（XX年衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范中已明確要求所有時間記錄均應詳細到時、分）　　患者在其他醫(yī)院所做的檢查，因注明醫(yī)院名稱和檢查日期，增加:檢查項目、報告單號、結果?！　h除：急危重患者門急診記錄要求?！　≡黾樱洪_具疾病診斷證明及休息證明應記錄在病歷中?！　￠T診病歷、住院證可用藍黑墨水、碳

4、素墨水書寫（原為圓珠筆書寫）?！　≈髟V：主要癥狀（或體征）（增加內(nèi)容）及持續(xù)時間?！　〔∈罚涸黾影殡S癥狀、體征。　　初步診斷：需寫出本次就診的初步診斷（增加內(nèi)容）。如不能診斷明確，可寫“╳╳癥狀或體征原因待查”（增加內(nèi)容）。　　增加：法定傳染病應注明疫情報告情況?！　≡黾樱菏兆≡翰∪藢懨魇兆≡嚎剖?。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進入商品經(jīng)濟社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標準規(guī)則的建立　　增加：醫(yī)師簽名，字跡應清楚易

5、認。　　【門診復診】　　增加：主訴：可寫“╳╳疾病復診”或書寫主訴。在同一醫(yī)療機構內(nèi)（增加內(nèi)容）三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應請上級醫(yī)師會診。增加：診斷：對上次已確定的診斷及補充的新診斷一并列出。（原規(guī)范上次已確定的診斷不需要書寫）?！　≡黾樱洪T診放療、化療及血液透析等病歷書寫按相關專科規(guī)范執(zhí)行?！　≡黾印炯痹\初診和復診病歷】、【急診觀察病歷】書寫要求。　　第二節(jié)住院病歷　　【一般項目】增加：記錄時間?！　　局髟V】包括癥狀（或體征）（增加內(nèi)容）及持續(xù)時間?！　≡黾樱褐髟V應能導致第一診斷，原則上不得超過20個字?！　　粳F(xiàn)病史】9.若患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時，雖與本次疾病無緊密

6、關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（增加內(nèi)容）　　【既往史】增加：1.一般健康狀況及疾病史?！　瘟小净橛?、月經(jīng)史】，增加：結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。隨著信息化和全球化的發(fā)展，國家及地區(qū)之間的貿(mào)易也已成為拉動一國經(jīng)濟的三駕馬車之一，甚至是三駕馬車之首，奧巴馬政府成立之日起自從人類進入商品經(jīng)濟社會以來，貿(mào)易即已成為人們?nèi)粘；顒拥闹饕糠?，并成為一國?jīng)濟增長的主動力。國際分工的深化、大量國際統(tǒng)一標準規(guī)則的建立　　【體格檢查】發(fā)育情況增加“超?！?，營養(yǎng)狀況增加“惡病質”；男性外生殖器檢查增加“靜　　脈曲張”；病理反射使用英文名稱；　　?？魄闆r：未在

7、列出需要書寫?？魄闆r的科室，僅注明“應當根據(jù)專科需要記　　錄?？铺厥馇闆r。”　　【初步診斷】增加：住院醫(yī)師或以下醫(yī)師書寫的住院病歷，入院時一律寫“初步診斷”。　　【入院診斷】住院后主治及以上（增加內(nèi)容）醫(yī)師第一次檢查患者??　　【修正診斷】凡??，上級醫(yī)師（含主治及以上醫(yī)師）（增加內(nèi)容）必須用紅筆做出“修正診　　斷”。刪除：住院醫(yī)師自己修正診斷??　　增加：修正診斷必須與出院記錄、死亡記錄、病案首頁一致?！　∽≡翰v表格樣式中：專科情況要求在劇中位置另立專