神內護理查房

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1、護理查房報告病例劉清水，男性，69歲。因突起石側肢體活動障礙，神志不清，伴嘔吐2天，于11只2日急診平車入院，以“多發(fā)性腦梗死”，收住我科監(jiān)護室，入院時查：T37.4°C，P70次/分，R21次/分，BP169/103mmHg,神志淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍3mm。入院時右側肌張力高，左側肌張力稍高，右側肌力1級，左側肌力3+級，入院后立即給予告病危，輸氧，治療上予以減輕腦水腫，護腦。制酸，抗感染等對癥治療，既往有高血壓病史2年，3年前行腹股溝疵氣術，無輸血史，無藥物過敏史，無遺傳史。核磁共振：示多發(fā)性腦梗死，有陳舊梗死灶，病灶部位：雙額頂葉，雙基底節(jié)。肺

2、CT:示肺炎，兩側胸膜炎，石側胸膜積液。TCD:示腦動脈硬化。雙頸動脈彩超+心臟彩超：示雙頸動脈硬化并頸斑塊形成。血電解質：血鉀低2.98mmol/L血沉t18PPD(++)TA-Ab(+)腰穿：排除顱內感染護理問題1、意識障礙與腦梗死有關2、清理呼吸道無效氣道阻塞與肺部感染呼吸面積減少有關3、進食自理缺陷營養(yǎng)失調營養(yǎng)低于機體需要量與攝入不足反復發(fā)熱出汗多消耗多有關4、入廁自理缺陷與臥床、祌經系統(tǒng)損傷有關5、失語與神經系統(tǒng)損傷有關6、皮膚完整性受損與長期臥床，營養(yǎng)不良，低蛋白血癥有關7、有受傷的危險與意識不清有關8、有誤吸的危險與球麻痹有關9、水電解質紊亂與營養(yǎng)缺乏、

3、用藥有關10、潛在并發(fā)癥腦疝、墜積性肺炎、泌尿系感染、消化道出血11、知識缺乏與疾病的知識了解有關12、有失用綜合癥的危險與疾病預后不良、生活不能自理有關護理措施1、嚴密觀察病情變化，定時監(jiān)測生命體征，神志瞳孔并詳細記錄，使用脫水降顱內壓藥物時注意尿量，水電解質的變化。2、保持患者呼吸道通暢，取平臥位時頭偏向一側，或取側臥位，及吋清除U鼻分泌物和吸痰，防舌根后墜，窒息，誤吸或呼吸道感染，Q2h翻身叩背，，環(huán)境上每日定時開窗通風2次，保持輸氧裝置通暢，正確使用抗生素，密切觀察有無缺氧癥狀，spo2的監(jiān)測等。3、胃管的護理每次喂食前抽吸胃液，檢查胃管是否在胃內，喂食吋動作

4、輕，速度慢，毎次喂食量為200ml?300ml，每日4?6次，溫度為38?40°C,每次間隔時間不少于2小時，每次喂食結束后應注入少量溫開水，以免食物阻塞胃管，注射器每U更換，硅膠胃管每月更換一次，每次喂食前搖高床頭，鼻詞后保持原臥位20-30分鐘，防返流，毎天口腔護理，保持U腔清潔。因患者低鉀，指導給予高鉀食物，并口服補鉀。4、尿管的護理硅膠尿管每月?lián)Q一次，集尿袋每3天更換一次，保持有效引流，妥善固定防止脫落，扭曲，打折，返流并及時傾倒。每日進行會陰護理2次，多喂水達到自然沖洗膀胱的目的，間歇性夾閉尿管以訓練膀胱功能，觀察尿液顏色及性質。5、保持大便通暢，加強皮膚護

5、理。6、做好生活護理洗臉洗手U腔護理理發(fā)床上擦浴。及時更換衣服，被服，增加患者舒適感，保持床單位清潔干燥7、鼓勵家屬與忠者交流，做好家屬的心理護理。8、壓瘡的護理現(xiàn)患者皮膚已結枷，保持皮膚清潔干燥，防受壓，可用美皮康保護。五勤：勤翻身，按摩，擦洗，更換，整理，避免拖拉，加強營養(yǎng)。9、飲食指導現(xiàn)患者能經U進食少許糊狀食物，指導經口進食為高蛋白低鹽低脂低膽固醇高維生素和高纖維半流飲食，防嗆咳。11、安全防護上床欄，予約束帶適當約束等。12、康復訓練肢體被動按摩，電療，針灸，肢體良肢位擺放。疑難解析1、存在的問題(1)軀體活動、吞咽、語言障礙(2)飲食指導現(xiàn)已經口進食少許食

6、物，偶有消化道出血情況(3)并發(fā)癥的發(fā)生：壓瘡、尿路及肺部感染(4)排便異常便秘中藥服用后有腹瀉。(5)自主神經功能紊亂岀汗較多。2、意見指導(1)加強康復鍛煉指導家屬將患者側臥位時的正確姿勢；穿丁字鞋，防止足下垂的發(fā)生；患側手不能抓握任何東西，以免肌張力增高;協(xié)助練習坐立，避免長期臥床；指導進行吞咽練習。(2)加強營養(yǎng)增加食物種類，添加水果、蔬菜等輔食，避免長期大量使用牛奶和魚湯等堿性食物，以免加大胃出血的可能。(3)加強皮膚護理定時翻身捫背；穿丁字鞋要密切觀察足部皮膚的情況。(4)加強安全意識鼻詞時抬高床頭，防止食物返流和誤吸；鼻飼的溫度要適宜，防止燙傷；患者有再

7、次顱內出血的可能，提前向家屬做好健康宣教。(5)有關出汗多的問題加強基礎護理，及時更換汗?jié)竦囊卤?；請中醫(yī)科會診，進行中藥調理;加強心理護理，緩解患者緊張與焦慮不安的情緒。(1)口腔護理液的選擇一般不主張使用雙氧水，可選用硼酸、朵W氏液、康復新液。(2)心理護理主動和患者溝通交流，護理操作過程屮要時刻向患者解釋操作的意義；注意不要在忠者面前談論病情，以免加重其心理負擔。