跟骨重建鋼板治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折

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1、跟骨重建鋼板治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折作者：曾穎，許偉國(guó)，蔡斌，凌云［摘要］目的討論分析切開(kāi)復(fù)位跟骨重建鋼板治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的治療方法和療效。方法對(duì)2001年3月～2005年6月為30例（35足）波及跟距關(guān)節(jié)面的跟骨骨折患者行切開(kāi)復(fù)位跟骨重建鋼板內(nèi)固定。結(jié)果35例全部獲得隨訪(fǎng)1年以上，所有病例骨折完全愈合，Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)良率85.7%。結(jié)論切開(kāi)復(fù)位跟骨重建鋼板固定為治療波及跟距關(guān)節(jié)面跟骨骨折較好的治療方法。［關(guān)鍵詞］骨折；切開(kāi)復(fù)位；骨折內(nèi)固定術(shù)跟骨是足部最大的跗骨，在人體負(fù)重與行走方面起著重大作用，發(fā)生骨折占跗骨的60%～65%，占全身骨折的2%［1］，且大部分都涉及到距下關(guān)節(jié)。其

2、治療的方法多樣，但意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。2001年3月～2005年6月，本科治療波及跟距關(guān)節(jié)面的跟骨骨折25例，采用切開(kāi)復(fù)位，跟骨重建鋼板固定，30例全部獲得隨訪(fǎng)1年以上取得了較好的效果。1資料與方法1.1一般資料本組30例(35足)，男19例，女11例；左足16例，右足9例，雙足5例；年齡18～58歲，平均35.2歲。23例高處墜落傷，4例車(chē)禍傷，3例運(yùn)動(dòng)傷，皆為閉合骨折，合并脊柱骨折7例其中不完全癱1例，顱內(nèi)血腫、脛骨平臺(tái)、股骨骨折、內(nèi)外踝骨折各1例，跟骨軸位、側(cè)位及Broden斜位示跟骨體增寬，骨折波及跟距關(guān)節(jié)面，骨折按Paley分型［2］：舌型7足，中央塌陷型22足，粉碎型6足。1.2治療方

3、法手術(shù)時(shí)間傷后12h以?xún)?nèi)或傷后3～10天跟部腫脹消退后行手術(shù)治療，如果局部存在較嚴(yán)重的水腫或張力性水皰，手術(shù)時(shí)間延遲至傷后14～21天。單側(cè)骨折取側(cè)臥位，患足在上，雙側(cè)骨折取俯臥位，行外側(cè)“L”形切口，縱切口位于跟腱和腓骨長(zhǎng)短肌腱之間，水平切口位于外踝尖部和足底皮膚之間，皮膚及皮下組織一次切開(kāi)直接行骨膜下剝離以保護(hù)皮膚血運(yùn)。顯露距下關(guān)節(jié)跟骰關(guān)節(jié)，用3根克氏針從皮瓣下分別鉆入腓骨、距骨和骰骨后向上彎曲，代替拉鉤擴(kuò)大顯露。切開(kāi)腓骨肌腱鞘，牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，撬開(kāi)跟骨骨折部，觀察骨折程度，直視或C型臂X線(xiàn)下復(fù)位，恢復(fù)跟骨正常形態(tài)，保持后關(guān)節(jié)面平整，矯正結(jié)節(jié)塊與載距突塊的位置關(guān)系，恢復(fù)Boh

4、ler角、Gissane角，克氏針臨時(shí)固定骨折塊，根據(jù)骨質(zhì)壓縮情況植入自體或異體骨，選用重建鋼板貼附于跟骨外側(cè)固定載距突骨塊、內(nèi)外側(cè)壁骨塊、粗隆部骨塊及后關(guān)節(jié)面骨塊。在距骨突下方的螺釘要斜向上以抓住載距突，靠后的螺釘應(yīng)向下斜以便進(jìn)入跟骨體后部較致密的骨質(zhì)內(nèi)，放置引流，縫合傷口，石膏托制動(dòng)。1.3術(shù)中注意事項(xiàng)(1)為避免皮膚壞死，筆者采用以下方法:①皮膚切口自外踝后方轉(zhuǎn)向前時(shí)成弧形拐彎，避免形成直角；②要一次直達(dá)跟骨，在術(shù)中應(yīng)輕柔操作，遵循無(wú)創(chuàng)原則，沿骨膜下銳性全層剝離，避免過(guò)多的皮下剝離，盡量保留皮瓣下毛細(xì)血管；③術(shù)中盡量少用電刀暴露和止血，預(yù)防術(shù)后組織溶解致皮膚壞死或鋼板外露。④自距骨腓骨

5、、骰骨上鉆入克氏針代替拉鉤，擋住掀起皮瓣，避免拉鉤反復(fù)牽拉損傷皮瓣血運(yùn)，保護(hù)好腓腸神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)短肌腱，又可節(jié)省人力。術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折壓縮嚴(yán)重，復(fù)位后有骨缺損可予植骨，加快骨折愈合。植骨時(shí)要注意保持后跟距關(guān)節(jié)面吻合，外高內(nèi)低，防止跟骨外翻。⑤內(nèi)固定前要充分復(fù)位，跖屈并擠壓內(nèi)外側(cè)壁，盡量恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、高度和寬度。(2)術(shù)中擠壓跟骨兩側(cè)，糾正增寬跟骨體，預(yù)防外跟管狹窄及腓骨腱鞘炎，跟骨后方用克氏針撬撥復(fù)位跟距關(guān)節(jié)。(3)術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢1周，并應(yīng)用甘露醇脫水，輕度跖屈位石膏固定，第2天行足趾活動(dòng)功能鍛煉，4～6周后拆除石膏行踝關(guān)節(jié)鍛煉。2結(jié)果隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)12個(gè)月者共35足，隨訪(fǎng)時(shí)間12～36個(gè)

6、月，平均19.4個(gè)月。按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)(Marylandfootscore)評(píng)價(jià)［3］術(shù)后功能。本組35足中，優(yōu)(90～100分)15足，良(75～89分)14足，可(50～74分)6足，優(yōu)良率82.8%。術(shù)后切口滲血有的可持續(xù)5～10天。本組有1例于術(shù)后14天拆線(xiàn)時(shí)部分切口裂開(kāi)，2例傷口有部分皮緣壞死，均經(jīng)換藥2周創(chuàng)口愈合；1例術(shù)后出現(xiàn)皮神經(jīng)損傷癥狀，未做特別處理。本組均未發(fā)生創(chuàng)口感染、鋼板外露等并發(fā)癥。3討論3.1跟骨骨折生物力學(xué)跟骨在足踝部生物力學(xué)中的重要性已得到認(rèn)識(shí)和重視。跟骨是足內(nèi)、外側(cè)縱弓的共同后臂，骨折后跟骨高度及外形的改變將造成足弓的塌陷;它又是外側(cè)柱的重要后部

7、，對(duì)足外形和力學(xué)的穩(wěn)定起到重要作用;跟骨上面的3個(gè)關(guān)節(jié)面與距骨構(gòu)成距下關(guān)節(jié)復(fù)合體，三者呈一定的位置關(guān)系，功能上相互配合，共同維持距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和力學(xué)的穩(wěn)定;后關(guān)節(jié)面承受大部分體重，關(guān)節(jié)面的不平整必將造成關(guān)節(jié)軟骨面的損傷;距下關(guān)節(jié)是中后足和踩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的重要環(huán)節(jié)，它的損傷將嚴(yán)重影響中后足的正常運(yùn)動(dòng)功能;跟骨的幾何特征非常重要，跟骨的正常高度和長(zhǎng)度是保證足部關(guān)節(jié)正常對(duì)位、足弓形態(tài)及穩(wěn)定的重要條件，骨折后的畸形可改變后