無(wú)創(chuàng)正壓通氣在臨床的應(yīng)用

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1、資料匯編:無(wú)創(chuàng)正壓通氣在臨床的應(yīng)用第三軍醫(yī)人學(xué)新橋咝院呼吸病研究所王長(zhǎng)征人工通氣是0前治療或搶救嚴(yán)重呼吸衰竭的常川和奮效的方法。由于常規(guī)的人工通氣耑耍氣管插管或氣管切開(kāi)，被稱之為“有創(chuàng)”通氣，給患者帶來(lái)一定痛苦和心理負(fù)擔(dān)，可引起多種并發(fā)癥。輕、中度患者常難以接受“冇創(chuàng)”通氣，故“冇創(chuàng)”通氣多限于病情危重的患者。因此不需耍建立人工氣道的“無(wú)創(chuàng)性”通氣一直是臨床醫(yī)學(xué)界研究和探索的重耍課題。無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)1、無(wú)創(chuàng)傷性面罩通氣為無(wú)創(chuàng)性，忠者易于接受，矜易實(shí)施和撤離，癇人的舒適性較好。氣管插管或氣管切幵的奮創(chuàng)性使

2、許多病人及家屬在仍?shī)^一線“保守治療”的希望吋仍不愿意接受。實(shí)施無(wú)創(chuàng)正壓通氣操作相對(duì)簡(jiǎn)單，遇緊急情況吋早期應(yīng)用，因而4避免或減少致命性搶救延遲的情況發(fā)生。無(wú)創(chuàng)通氣很容易撤機(jī)和需耍時(shí)重新使用。但有創(chuàng)通氣的撤機(jī)則相對(duì)困難，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣的忠蕎撤機(jī)則更為W難。2、減少不舒適感U腔或鼻腔內(nèi)留置氣管內(nèi)導(dǎo)管致的不舒適感和疼痛，足插管病人痛苦的主要原因。而且氣管插管導(dǎo)致了病人川語(yǔ)言交流的凼難。而應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，大多數(shù)病人討很好耐受。無(wú)創(chuàng)通氣病人痛苦較小，3、保留正常的生理功能不影響病人的語(yǔ)言交流、攝食，病人有較大的自

3、主權(quán)。4、減少氣管插管或氣管切開(kāi)的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生避免口鼻粘膜、聲帶的損傷，減少機(jī)械通氣誘發(fā)呼吸肌蔞縮的發(fā)生率，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的耑要和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生。NIPPV的基本原理經(jīng)則(鼻)罩的正壓通氣興起于80年代，選川模式冇容積控制、壓力控制和壓力支持等。但近年來(lái)以壓力支持(PSV)最常用。PSV易與A主呼吸M步，減少病人的呼吸功，對(duì)系統(tǒng)的密封性要求低，允許漏氣。BiPAP在PSV的難礎(chǔ)上增加丫PEEP的功能，使無(wú)創(chuàng)技術(shù)更趨完善。雙水T?氣道正壓通氣：(Bilevelpositiveairwa

4、ypressure,BiPAP)：雙水平氣道正壓通氣是指在吸氣時(shí)相存在高水平的持續(xù)氣流，在呼氣時(shí)相存在低水平的持續(xù)氣流，并由持續(xù)氣流完成整個(gè)機(jī)械通氣，故稱為雙水平氣道:ll?:壓通氣。1、允許A主呼吸存迕傳統(tǒng)輔助通氣方式在機(jī)械指令通氣的呼氣相時(shí)不允許自主呼吸存在，若患者出現(xiàn)￡1主吸氣，因呼吸機(jī)不提供額外氣流，忠者將出現(xiàn)吸氣暈不足和呼吸W難；而當(dāng)呼吸機(jī)送氣吋（吸氣相），若忠者出現(xiàn)￡1主呼氣，因呼吸機(jī)處于吸氣相，呼氣閥不能打開(kāi)，會(huì)造成呼吸機(jī)的送氣和患者的呼氣對(duì)抗，異致氣道樂(lè)驟然升高。雙水平持續(xù)氣流，在吸氣相

5、和呼氣相均可以提供足夠的持續(xù)氣流，允許呼氣相和吸氣相均存在tl主呼吸。當(dāng)呼吸機(jī)在呼氣相時(shí)，出現(xiàn)&主吸氣，部分持續(xù)氣流隨&主吸氣進(jìn)入肺泡，而氣道壓基木不變；當(dāng)呼吸機(jī)處干送氣（吸氣相）吋，川現(xiàn)ft主呼氣，呼出氣流迅速由呼氣閥排岀，不會(huì)出現(xiàn)氣道壓明敁升高。從而避免吸氣不足、人機(jī)對(duì)抗等現(xiàn)象?，F(xiàn)代呼吸機(jī)通過(guò)呼氣閥調(diào)節(jié)持續(xù)氣流的大小，維持髙低水平的CPAP穩(wěn)定。在吸氣相和呼氣相呼氣閥均可處于可變的開(kāi)放狀態(tài)，以滿足維持CPAP水平的需要，稱為“伺服閥”或“控制閥”。這樣就較好地解決人機(jī)對(duì)抗的現(xiàn)象。2、通氣壓力較低通氣

6、壓力在20-30cmH20。3、有漏氣補(bǔ)償漏氣時(shí)，氣道壓下降，呼氣閥關(guān)閉，持續(xù)氣流增加補(bǔ)償漏氣。4、流量觸發(fā)呼氣相持續(xù)氣流可以完成流量觸發(fā)。BiPAP在一定程度上可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮喘、OSAS、肺水腫的患奍在接受無(wú)創(chuàng)通氣吋大都需耍應(yīng)用一定水平的PEEP，其目的是對(duì)抗PEEPi、擴(kuò)張氣道、減輕肺水腫。而PSV是一種能較大程度發(fā)揮患者A主呼吸功能的模式，其呼吸頻率、吸氣時(shí)間的長(zhǎng)短由患者tl主決定，而潮氣景由患者努力稈度與支持壓力水平共同決定。臨床應(yīng)用1、COPD呼吸衰竭經(jīng)面眾機(jī)械通氣治

7、療COPD急性呼衰臨床應(yīng)用最多，其療效達(dá)60%?90%。Bott等對(duì)30例C0PD急性加重者用鼻眾正壓通氣，pH及PaC02、PaO2及呼吸W難評(píng)分均有明顯改善，與常規(guī)治療組對(duì)比有顯著差異。廣州呼吸疾病研究所（1991年）川罩壓力支持通氣治療11例C0PD慢性呼衰急性加重患肴，取得良好的效果。II例均不需氣管插管，而且談復(fù)快；10例患者認(rèn)為罩通氣過(guò)程屮感覺(jué)舒服。而對(duì)照組10例，3例氣管插管，另外2例捫絕插管而死亡（共5例）。說(shuō)明眾通氣在C0PD引起的呼衰的治療中，有一定的應(yīng)用價(jià)值。近期隨機(jī)對(duì)照臨床應(yīng)用報(bào)

8、告顯示，應(yīng)川無(wú)創(chuàng)通氣明顯降低插管率，使2/3至3/4的病人避免了氣管插管，Brochard報(bào)告85例，COPD急性呼哀，無(wú)創(chuàng)通氣組插管26%,死亡率9%;對(duì)照組插管率74%,死亡率29%。無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)效改川插管與最初即川有創(chuàng)通氣死亡率無(wú)顯著差異，說(shuō)明應(yīng)用面眾通氣而延遲早期氣管插管并不增加死亡率。對(duì)意識(shí)不清的重癥COPD呼衰者，面眾通氣應(yīng)用得當(dāng)亦可収得較好療效。尤其是以嚴(yán)重的低氣為主要原W的COPD患者，治療效果較好。對(duì)氣道嚴(yán)重痙攣，人景分泌物