武漢社會保障psam卡申請表

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1、武漢市社會保障PSAM卡申請表編號：申請用途新定點□增加□醫(yī)療機構結算編號單位名稱單位地址所屬市（區(qū)）上級主管部門內部管理部門辦公電話PSAM卡管理員聯(lián)系電話PSAM卡申請用途原有數(shù)量申請數(shù)量用于醫(yī)院結算業(yè)務管理查詢（不用于結算）自助服務終端用于藥店結算卡服務網點其它合計數(shù)量PSAM卡使用登記PSAM卡編號安裝使用位置責任人（如數(shù)量多，則另按附件2附PSAM卡使用登記表）申請單位意見：單位（蓋章）日期：管理單位審核意見：單位（蓋章）日期：注：1．PSAM卡編號欄由管理單位填寫。2.醫(yī)療服務機構需同時填寫醫(yī)療服務機構編號3．本表一式兩份，使用單位和管理單位各留存一份。武漢

2、市社會保障PSAM卡使用登記表單位名稱醫(yī)療服務機構編號PSAM卡使用PSAM卡編號安裝使用位置責任人注：1．PSAM卡編號欄由管理單位填寫。武漢市社會保障PSAM卡變更表編號：使用單位名稱所屬地區(qū)管理機構名稱聯(lián)系電話使用單位地址管理責任人PSAM卡應用變更PSAM卡編號原安裝位置變更后的安裝應用位置（如數(shù)量多，可另附PSAM卡應用變更清單）使用單位意見：（蓋章）年月日市（州）管理機構意見：（蓋章）年月日注：1．“編號”、“PSAM卡編號”欄由當?shù)厣鐣Ｕ峡ü芾頇C構填寫。2．本表一式兩份，使用單位、縣（市、區(qū)）和市（州）社會保障卡管理機構各留存一份。武漢市社會保障PSAM

3、卡注銷表編號：使用單位名稱所屬地區(qū)管理機構名稱聯(lián)系電話使用單位地址管理責任人PSAM卡注銷PSAM卡編號（權限）安裝應用位置注銷理由□丟失□損壞□業(yè)務網點取消□丟失□損壞□業(yè)務網點取消□丟失□損壞□業(yè)務網點取消□丟失□損壞□業(yè)務網點取消（如數(shù)量多，可另附PSAM卡應用統(tǒng)計清單）使用單位意見：（蓋章）年月日市（州）管理機構意見：（蓋章）年月日注：1．“編號”、“PSAM卡”編號欄由武漢市社會保障卡管理中心填寫。2．本表一式兩份，使用單位、市社會保障卡管理機構各留存一份。