研究倫理審査申請(qǐng)書.docx

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1、様式第１－１號(hào)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審査/登録番號(hào)東京大學(xué)大學(xué)院醫(yī)學(xué)系研究科?醫(yī)學(xué)部　倫理委員會(huì)倫理審査/研究登録申請(qǐng)書申請(qǐng)區(qū)分□非介入等研究倫理委員會(huì)□ヒトゲノム?遺伝子解析研究倫理委員會(huì)□介入等研究倫理委員會(huì)□認(rèn)定臨床研究審査委員會(huì)最終更新日　第　版　　年　　月　　日受理日　　第　版　　年　　月　　日東京大學(xué)大學(xué)院醫(yī)學(xué)系研究科長?醫(yī)學(xué)部長　殿申請(qǐng)者（研究責(zé)任者）　氏名　　?。骸　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　∷鶎?職名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　?。骸　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?/p>

2、　E-mail　?。骸　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⊙芯總惱恁互撺施`有効期限下記の研究について倫理審査/研究登録を申請(qǐng)いたします。研究課題名連絡(luò)擔(dān)當(dāng)者※研究分擔(dān)者且つ倫理審査に係る窓口擔(dān)當(dāng)となる方をご記載ください。氏名　　　　：所屬?職名?。弘娫?E-mail：研究分擔(dān)者（自施設(shè)）※論文著者となる自施設(shè)の方をご記載ください。（氏名）?。ㄋ鶎伲。毭。▋?nèi)線）?。ㄒ鄹睿ㄑ芯總惱恁互撺施`有効期限）研究分擔(dān)者（他施設(shè)）※各共同研究施設(shè)の主任研究者となる方をご記載ください。（氏名）?。ㄋ鶎伲。毭。ㄒ鄹睿┭芯繀f(xié)力者※上記以外で研究に協(xié)力または補(bǔ)助する方をご記載くださ

3、い。（氏名）?。ㄋ鶎伲。毭。ㄒ鄹睿┨砀顿Y料一覧＜審査/登録區(qū)分＞□新規(guī)申請(qǐng)□追加申請(qǐng)□アクセス制限のあるデータベースの二次利用□研究登録＜対象となる法律?指針＞　　□臨床研究法□人を?qū)澫螭趣工脶t(yī)學(xué)系研究に関する倫理指針□ヒトゲノム?遺伝子解析研究に関する倫理指針□法律?指針の適用対象外（理由：□醫(yī)療?健康に関連しない研究□既に匿名化されている情報(bào)（研究に用いる前から連結(jié)不可能匿名化されている情報(bào)）のみを用いる研究□既に學(xué)術(shù)的な価値が定まり、研究用として広く利用され、かつ、一般に入手可能な（アクセス制限のない）試料?情報(bào)のみを用いる研究□特定の行政機(jī)関、獨(dú)立行政法人等に具體的な権限?責(zé)務(wù)

4、が法令で規(guī)定されている研究□その他の研究〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕研究計(jì)畫書１．研究課題名２．研究の概要※倫理審査を外部委託した際の研究登録のご申請(qǐng)の場(chǎng)合は、既承認(rèn)の申請(qǐng)書および審査結(jié)果通知書を添付することで以下の記載の省略が可能です。（１）研究期間※成果公表までの期間でご記載ください。なお、本學(xué)では初回申請(qǐng)時(shí)は最長5年間までとなります。実施期間/対象期間※ゲノム研究の場(chǎng)合は、DNA採取期間および対象期間「承認(rèn)日～****年**月**日まで」あるいは「****年**月**日～****年**月**日まで」のどちらか研究期間「承認(rèn)日～****年**月**日まで」【一括審査時(shí)

5、の分擔(dān)施設(shè)】実施期間/対象期間※ゲノム研究の場(chǎng)合は、DNA採取期間および対象期間「承認(rèn)日～****年**月**日まで」あるいは「****年**月**日～****年**月**日まで」のどちらか（２）研究體制※該當(dāng)する項(xiàng)目にチェックしてください。１）□醫(yī)師主導(dǎo)研究２）□受託研究（□學(xué)會(huì)主導(dǎo)　□企業(yè)主導(dǎo)　□その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕）３）□外部への業(yè)務(wù)委託がある〔委託內(nèi)容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕※契約書（もしくは契約書案）、委託先での試料?情報(bào)の管理方法、プライバシーポリシー等がわかる文書を添付してください。４）□先進(jìn)醫(yī)療Ａ〔先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)名：　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕５）□単施設(shè)研究□多施設(shè)共同研究（□自施設(shè)が主任研究施設(shè)　□自施設(shè)が分擔(dān)研究施設(shè)）□國際共同研究総施設(shè)數(shù)（自施設(shè)を含む）　　　施設(shè)うち審査対象の施設(shè)數(shù)（自施設(shè)を含む）　　　施設(shè)※本學(xué)に倫理審査依頼を行う施設(shè)総數(shù)をご記載ください。２．１．研究の背景?目的※既存の知見と未解決の課題、研究上の疑問點(diǎn)や仮説、研究の目的や意義を簡潔かつ具體的にご記載ください?？赡埭胜橹饕饰墨I(xiàn)を數(shù)本引用してください?！病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　场鯑|京大學(xué)大學(xué)院醫(yī)學(xué)系研究科?醫(yī)學(xué)部倫理委員會(huì)で既承認(rèn)の研究課題との関連がある

7、〔審査番號(hào)?研究課題名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕〔內(nèi)容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕※今回の申請(qǐng)內(nèi)容との類似點(diǎn)?相違點(diǎn)?承認(rèn)されている範(fàn)囲等をご記載ください。２．２．研究の方法（１）研究の分類〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕※介入コホート研究、探索的な橫斷研