輸尿管長段狹窄的治療進(jìn)展

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1、輸尿管長段狹窄的治療進(jìn)展梁烽揚鄭業(yè)輝廣西玉林市紅十字會醫(yī)院泌尿外科，廣西玉林537000[摘要]在臨床醫(yī)學(xué)中，輸尿管狹窄是比較難處理的醫(yī)學(xué)問題之一。輸尿管狹窄，會致使腎盂積水、上尿路梗阻，甚至?xí)l(fā)腎功能衰竭。目前，輸尿管長段狹窄是治療難度最大，最具挑戰(zhàn)性的輸尿管狹窄。本文就此對輸尿管長段狹窄的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。[.jyqk，選擇5F硅膠管和D-J管作為支架管，縫合時選用4—0吸收線，其上端和腎盂低位相吻合。而在腎盂瓣內(nèi)，先將腎盂后壁加以擴張，取7cm長度、1.5cm寬度，腎盂下部的基底。整個皮瓣由上而下自然成形[6]。如果是腎外型的腎盂出現(xiàn)輸尿管堵塞，或者是腎積水病者，要將腎腫瘤

2、和外腎結(jié)核摘除掉，膀胱不發(fā)生病變。膀胱瓣不能超出15cm的長度，而腎盂瓣不能超出7cm的長度，都要有足夠?qū)挼幕酌?，確保血流通暢[7]。膀胱瓣的底部需固定在側(cè)腰大肌上，減少腎盂和膀胱之間的距離。整個輸尿管的支架管保留時間要多于三個月，確保腎盂的快速恢復(fù)。如果腎盂較為薄，可進(jìn)行折疊，縮小腎盂面積，完成引流。腎盂的輸尿管要保持漏斗形狀[8]。如果是輸尿管的下端缺損，則可用腰大肌懸吊術(shù)或膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)進(jìn)行處理。腹腔鏡的手術(shù)并發(fā)癥少且微創(chuàng)[9]。輸尿管下段狹窄粘連無法分離，其缺損度在6cm之內(nèi)，均能采取膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)。如果缺損度超出了6cm，要進(jìn)行腰大肌的懸吊。膀胱瓣吻合了

3、輸尿管，確保了輸尿管較為連續(xù)，和正常的輸尿管上皮融合之后出現(xiàn)了新生的管腔，可以抵御尿液侵蝕，不會出現(xiàn)結(jié)石和感染現(xiàn)象。膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)較為方便，與人的生理、解剖特點相符，而且操作簡單。輸尿管下段狹窄或缺損最佳的修復(fù)術(shù)式[10]。2.2腸代輸尿管術(shù)人體的腸管屬于空腔器官，能夠排空和蠕動。在泌尿外科應(yīng)用歷史中，腸道有著很久的應(yīng)用歷史。腸道可以替代或修復(fù)泌尿管道系統(tǒng)中因為疾病和外部損傷造成的病患，甚至能完全將其恢復(fù)。腸道排空和蠕動，能夠引流尿液，確保腎臟健康。經(jīng)過臨床醫(yī)學(xué)實踐證實，人體的闌尾正處于其解剖位置，能夠代替右側(cè)部位的輸尿管。而結(jié)腸、回腸代替原先病變或損傷的輸尿管[11]。早

4、在1906年，回腸輸尿管術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)。當(dāng)時是利用一部分的回腸替代輸尿管?；啬c不會受到輸尿管長段狹窄的限制，引流較為通暢，而且吻合度高，特別適合輸尿管多發(fā)性和長段狹窄[12]?；啬c代輸尿管術(shù)適合三種情況，一是患者輸尿管病變程度嚴(yán)重，要全部或大段切除，但腎功能良好；二是不能利用泌尿系統(tǒng)進(jìn)行修復(fù)的患者；三是患者膀胱尿道正常。回腸替代的手術(shù)有著很大的創(chuàng)傷，并且因為腸道和排尿系統(tǒng)相連，會出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的感染[13]。人體尿液會流入回腸之中，被回腸組織吸收，損害人體腎功能?；颊邥霈F(xiàn)高氯性酸中毒或者低鉀血癥。在感染過程中組織會出現(xiàn)粘連，加重酸性中毒。整個吻合口出現(xiàn)梗阻和狹窄情況。尿液在滯留過程中會

5、使得感染更加嚴(yán)重，導(dǎo)致腎功能出現(xiàn)衰竭。吻合口瘺也會致使尿性膿腫或囊腫，回腸替代輸尿管術(shù)要選擇病例開展全面性手術(shù)評估。有的學(xué)者也改進(jìn)了傳統(tǒng)手術(shù)方式。隨著腹腔鏡技術(shù)和微創(chuàng)外科發(fā)展，腹腔鏡的回腸替代輸尿管術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)。為了控制輸尿管反流的并發(fā)癥，國內(nèi)外學(xué)學(xué)者提出了新手術(shù)方法，從腸管系膜的對側(cè)切開，留下系膜維護(hù)腸管血量供應(yīng)。縱行縫合好腸管再形成管道，進(jìn)行多段的連接。裁剪腸管縮小它的直徑。此手術(shù)法稱為Yang—Monti回腸代輸尿管術(shù)。裁剪之后替代原先長度輸尿管縮短了經(jīng)典手術(shù)方法，替代的輸尿管管徑和原先輸尿管相同，不會干擾腸道生理功能，縮小了腸管面積，也大大減少了尿液被腸管吸收量和腸粘液分泌度

6、。輸尿管官腔會和正常情況相同，不會出現(xiàn)代謝紊亂的情況[14]。此新手術(shù)方法還需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。2.3自體腎移植術(shù)自體腎移植術(shù)能夠避免切除腎臟，有效的治療了輸尿管長段缺損病人。如果輸尿管的病變程度較大，選擇腸代輸尿管術(shù)會引起電解質(zhì)的代謝紊亂和酸堿度失衡，由此造成膀胱的反流、逆行感染和尿路堵塞。自體腎移植術(shù)，可以不使用替代物，減少了并發(fā)癥發(fā)生率。如果是孤立腎輸尿管的腫瘤，用該技術(shù)能夠取得最佳的效果。2.4應(yīng)用組織工程材料隨著生物工程、分子生物和細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展，輸尿管長段缺損問題也有了新的解決方法。細(xì)胞外基質(zhì)就是組織工程材料中的一類，廣泛應(yīng)用在修復(fù)輸尿管缺損區(qū)中。自體輸尿管細(xì)胞的再生

7、方式和在細(xì)胞外基質(zhì)中的生長方式不同。輸尿管缺損再修復(fù)是纖維組織包圍著支架，構(gòu)成了一種封閉式結(jié)構(gòu)，再生輸尿管上皮覆蓋在腔內(nèi)，由于沒有平滑肌組織，輸尿管的各層組織要6個月左右才能完全再生。但在細(xì)胞外基質(zhì)之中，細(xì)胞是通過自體輸尿管中的細(xì)胞進(jìn)行全層式的長入[15]。細(xì)胞外基質(zhì)衍生材料有小腸黏膜下層，是豬小腸制備而成，具有良好的組織相容性和免疫原性。將小腸黏膜下層植進(jìn)宿主的體內(nèi)，會浸潤細(xì)胞，刺激宿主細(xì)胞快速分化和長入，刺激血管的生成。再生組織的功能和結(jié)構(gòu)相似于原有組織。小腸黏膜