社區(qū)慢病管理的研究與探討

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1、社區(qū)慢病管理的研宄與探討劉宏志翟進(jìn)園上海市大寧路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200070摘要：分析社區(qū)慢性病管理及現(xiàn)狀，探討社區(qū)慢病管理存在的不足及對策,提高居民對慢性病認(rèn)識，積極開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高預(yù)防及治療工作的質(zhì)量。關(guān)鍵詞：社區(qū)；慢病管理；現(xiàn)狀；不足；對策隨著社會的逐步發(fā)展和生活方式的改變，人們在享受著生活水平的提高同時也面臨著一些疾病所帶來的困擾，其中慢性病的發(fā)病率也在逐年上升。慢性病主要指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精祌病等為代表的一類疾病。慢病在我國疾病負(fù)擔(dān)中所占比例超過70%,它的最大特點(diǎn)

2、是患病時間長，患者往往需要持續(xù)照護(hù)、長期服藥、高頻復(fù)檢，但是患者的主動參與程度、自我管理能力及依從性不夠，會極大地影響疾病發(fā)展。因此，患者需要合理的慢病管理模式來幫助他們完成治療方案、加強(qiáng)自我管理，而如此長期和密切的監(jiān)護(hù)及管理不適宜由集中化的醫(yī)院來提供，于是產(chǎn)生了目前社會關(guān)注的一個焦點(diǎn)問題一一社區(qū)慢病管理。1.社區(qū)慢病管理現(xiàn)狀關(guān)于慢病管理的研究全球范圍內(nèi)并未達(dá)到成熟的階段，不管是慢性病木身的研究，還是慢性病帶來的各種影響，研究尚處于積極探索階段，被研宄和應(yīng)用較多的當(dāng)屬社區(qū)全科醫(yī)療或護(hù)理、美國慢性病照護(hù)模式、英國慢性病管理系統(tǒng)模式、自

3、我管理模式、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)模式等［1］。但是由于東丙方國家研究的切入點(diǎn)不同，所以這些丙方盛行的疾病管理模式在國內(nèi)應(yīng)用時效果并不樂觀。因此我們需要在借鑒國外優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)的前提下，結(jié)合中國國情，探索適合自身的社區(qū)慢病管理模式。2011年，衛(wèi)生部部長陳竺在衛(wèi)生工作會議上強(qiáng)調(diào)，心腦血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病等慢性非傳染性疾病對健康的危害出現(xiàn)“井噴”式變化，要求在衛(wèi)生宏觀思路和工作策略上必須做出相應(yīng)調(diào)整和改變，做出長期性、戰(zhàn)略性安排。國家也己經(jīng)將防治慢病寫進(jìn)了“十二五”規(guī)劃［2］。B前我國對于慢性病的管理主要是臨床和公共衛(wèi)生相整合的三級預(yù)防［3】：一級

4、預(yù)防以易感人群為主，主要措施是不斷向社區(qū)人群進(jìn)行健康宣傳、疫苗接種等；二級預(yù)防主要針對疾病早期,做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，降低死亡率；三級預(yù)防主要針對慢性病患者，采用一切治療和康復(fù)手段，盡量減少傷殘和提高生存質(zhì)量。不冋城市社區(qū)采取的社區(qū)慢病管理模式也冇所不同。社區(qū)慢病管理對于慢性疾病的預(yù)防診斷治療等起到了良好的作用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接服務(wù)于慢病患者和高危人群，為其提供預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)，開展慢病的監(jiān)測和危險因素的干預(yù)，提高患者對于藥物治療的依從性，能在慢病防治的各個環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用。陳陽［4】等選擇廣東省中山市開發(fā)區(qū)城東和健康花城兩

5、個社區(qū)中的80例糖尿病與高血壓病患者為觀察對象，通過一定的慢病管理系統(tǒng)，對觀察對象的生活進(jìn)行了干預(yù)管理，并對其進(jìn)行六個月的觀察和監(jiān)測，經(jīng)過觀察，患者管理后的身體狀況與管理前比較冇顯著改善，糖尿病患者和高血壓患者的達(dá)標(biāo)率有了明顯的提高。并且觀察對象對健康知識的掌握得到很大程度的提高，并有意識地改變自己不良的生活方式。鄧章莉［5】等選取了深圳市龍崗區(qū)的360例高血壓患者，隨機(jī)分為干預(yù)組、對照組各180例。干預(yù)組給予6個月的社區(qū)綜合干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)組的收縮壓、舒張壓水平均較前下降，高血壓相關(guān)知識知曉率及血壓控制率均較前上升，總體健康狀

6、況等得分均升高。因此，慢病管理的科學(xué)方法和信總化手段可以冇效提高慢病管理的效果，提高人民健康水平。1.社區(qū)慢病管理模式的不足盡管社區(qū)慢病管理模式起到了一定的作用，但是并沒有達(dá)到理想的效果。2.1社區(qū)住戶健康意識淡薄。社區(qū)慢性病人對慢性病危險因素及其危害了解不足，不懂防治知識，無防治意識，尤其是社區(qū)中文化水平較低的中老年人及部分弱勢群體，普遍健康意識淡薄，未進(jìn)行及吋診治，更做不到健康護(hù)理。2.2社區(qū)醫(yī)院慢性病管理服務(wù)能力不足。一是參與健康管理的人員并非全是全科醫(yī)師，無法提供居民真正需要的服務(wù)和管理。二是部分全科醫(yī)師右“重治療，輕預(yù)防，

7、重己病，輕未病”思想，不重視健康教育，很多社區(qū)居民健康教育課流于形式，或?yàn)橥瓿煽己巳蝿?wù)，未達(dá)應(yīng)冇實(shí)際效果。三是部分人員慢病管理水平達(dá)不到對慢性病患者進(jìn)行規(guī)范管理的要求。四是財(cái)政投入不足社區(qū)醫(yī)院設(shè)備落后。2.3社區(qū)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量嚴(yán)重不足。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足，會直接影響社區(qū)對慢性病的管理質(zhì)量。根據(jù)有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見,原則上按每萬居民配備醫(yī)師5-6名，護(hù)士按與全科醫(yī)師1:1的標(biāo)準(zhǔn)配備，很多基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員編制達(dá)不到要求，責(zé)任醫(yī)生所管轄居民數(shù)超標(biāo)［6】。1.關(guān)于社區(qū)慢病管理的建議因此，我們?nèi)孕鑼ι鐓^(qū)慢病管理

8、模式進(jìn)行一定的探索和嘗試。3.1普及社區(qū)慢病的防治觀念，深入開展健康教育。社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以有計(jì)劃分批次分區(qū)域地開展健康教育，通過社區(qū)的宣傳公告欄、健康教育講座、義診等形式普及社區(qū)居民的慢病知識，了解慢病的引發(fā)因素和發(fā)病情況，從而