svv在容量治療中的作用及意義

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1、SVV監(jiān)測(cè)與術(shù)中容量治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院盧家凱SVVMonitoringandIntra-operativeFluidManagement圍術(shù)期對(duì)液體的需求每日生理需要量圍術(shù)期血管擴(kuò)張術(shù)中及術(shù)后失血炎癥通路激活細(xì)菌/內(nèi)毒素易位胃腸道粘膜屏障受損組織灌注不足循環(huán)容量降低MODS低血容量死亡圍手術(shù)期容量相關(guān)管理要點(diǎn)適當(dāng)?shù)难萘垦軘U(kuò)張，無(wú)外周血管收縮Hb適宜，能提供最大氧輸送高SaO2（≥96%）適宜的心輸出量消除過(guò)度氧耗各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當(dāng)容量治療考慮的主要方面血容量是否足夠攜氧功能是否正常凝血功能是否正常圍術(shù)期導(dǎo)致血管內(nèi)容量下降的常

2、見(jiàn)因素失血術(shù)中出血術(shù)后出血滲血、滲液血管擴(kuò)張麻醉方法麻醉藥物體溫升高血管活性藥物容量治療的基本步驟容量不足的判斷術(shù)中輸液的多少和種類的選擇術(shù)中大出血的處理出血量的估計(jì)液體種類：晶體/膠體凝血機(jī)制問(wèn)題低血容量治療的目標(biāo)1.首先目標(biāo)：循環(huán)血容量的維持2.第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力3.第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境不同液體擴(kuò)容效力比較液體治療的根本目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少避免脫水、維持循環(huán)血量和預(yù)防組織關(guān)注不足是補(bǔ)充容量的主要目的。不同容量狀態(tài)的影響逐漸被重視。人們對(duì)液體種類認(rèn)識(shí)較

3、多，對(duì)采取不同的容量治療對(duì)患者結(jié)局的影響目前認(rèn)識(shí)還不夠。長(zhǎng)期以來(lái),給多少液體比給什么液體存在更多爭(zhēng)議。研究認(rèn)為，通過(guò)補(bǔ)液能夠產(chǎn)生最大LVSV，同時(shí)調(diào)控液體入量避免容量過(guò)多，從而影響左室功能，對(duì)患者的結(jié)局改善有積極作用。常用容量監(jiān)測(cè)方法BPHRCVPPCWPTraditionalVitalSignsCardiacOutputHeartRateStrokeVolumePreloadAfterloadContractilityMeanArterialPresChangeinB/PChangeinHeartRateChangeinB/PChangeinB/

4、PwithVolume引起CVP變化的原因及處理CVP動(dòng)脈壓BP原因處理低正常心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量低低血容量不足補(bǔ)充血容量高低心功能差，心排血量↓強(qiáng)心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當(dāng)控制補(bǔ)液或慎選血管擴(kuò)張藥高正常容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻力↑控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張容量血管和肺血管正常低心臟排血功能↓，容量血管過(guò)度收縮，血容量不足或已足強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液PCWP和CVP監(jiān)測(cè)容量的局限性容量超負(fù)荷和某些心室收縮功能異常時(shí)，均表現(xiàn)出類似的PCWP變化，僅根據(jù)PCWP的改變，很難區(qū)分這些需行不同處理的病理生理狀況左心

5、室順應(yīng)性降低的病人，左心室充盈更多地依賴于左房壓力的升高。此時(shí)，即使輕度的回心血量減少也可導(dǎo)致明顯的左室充盈不足，進(jìn)而出現(xiàn)心排量的降低。但PCWP卻很少出現(xiàn)相應(yīng)的下降僅僅依靠肺漂浮導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，有時(shí)較難準(zhǔn)確地判斷左心室的功能狀態(tài)。右房壓(mmHg)靜脈回流曲線正常心功能心功能增強(qiáng)心功能減退有理想的監(jiān)測(cè)方法嗎?研究思路容量負(fù)荷對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的重要性心臟手術(shù)患者容量評(píng)估的特殊性：術(shù)前禁食、心功能不能耐受快速補(bǔ)液目前尚無(wú)可信的方法進(jìn)行容量評(píng)估，尤其是早期評(píng)估[1]心臟手術(shù)不能快速和準(zhǔn)確評(píng)估容量平衡狀態(tài)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1，2]麻醉方法：術(shù)前藥：氟硝基安定0

6、.5~2mg,術(shù)前晚口服，術(shù)日晨口服咪達(dá)唑侖0.1mg/kg本研究重要提示本研究結(jié)果顯示：對(duì)于CABG患者，在開(kāi)胸前后和增加容量負(fù)荷前后，CI變化和CVP或PCWP變化不相關(guān)，在開(kāi)胸前后和增加容量負(fù)荷前后，全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI）的增加，與CI增加相關(guān)。SVV和PPV的增加，與CI的增加相關(guān)。結(jié)論快速的結(jié)果報(bào)告準(zhǔn)確的容量治療反應(yīng)CardiacOutputFloTracsensor(arterialcatheter)FloTrac?MorePreciseGuideforTherapyCardiacOutputHeartRateStrokeVo

7、lumePreloadAfterloadContractilitySVVSVresponsetoVolumeSVRSVI什么是SVVStrokeVolumeVariation（SVV）自主呼吸時(shí)為奇脈控制呼吸時(shí)為逆奇脈當(dāng)SVV大于10mmHg時(shí)前負(fù)荷反應(yīng)性的指標(biāo)：SVV產(chǎn)生的原因：呼吸對(duì)動(dòng)脈血壓的影響正常范圍自主呼吸情況下變異的正常范圍5~10mmHg機(jī)械通氣，潮氣量>8ml/kg8-13mmHgSVmean每搏心排血量變異率（SVV）SV由脈搏波曲線下面積確定機(jī)械通氣對(duì)動(dòng)脈血壓的影響是生理學(xué)的基本概念SVVbeforeandafterfluidl

8、oadingTheincreaseofpreloadvolumeisequal:?EDV1=?EDV2?SV1>>?SV2