惠州特殊學(xué)校新生入學(xué)面試表

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1、惠州市特殊學(xué)校新生入學(xué)面試評(píng)估表填表日期：年月日學(xué)生資料姓名性別出生日期貼照片臨床診斷診斷時(shí)間年月　日診斷機(jī)構(gòu)戶(hù)籍所在地現(xiàn)居住地址家庭電話(huà)家庭情況家庭成員聯(lián)系電話(huà)父親姓名母親姓名其他成員語(yǔ)言環(huán)境普通話(huà)（）地方方言（）主要照顧者父母（）爺爺奶奶（）外公外婆（）保姆（）既往康復(fù)教育情況教育單位：特殊學(xué)校、普通學(xué)校、幼兒園康復(fù)單位：醫(yī)院康復(fù)、私人機(jī)構(gòu)康復(fù)學(xué)籍：□有□否說(shuō)明本人是智力殘疾孩子之父（母），如實(shí)反映了孩子的病情和行為狀況，如有隱瞞，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4學(xué)生能力及健康狀況調(diào)查表學(xué)生姓名：出生史生產(chǎn)方式：□自然生產(chǎn)□剖腹生產(chǎn)出生體重：克異常情形：□早產(chǎn)月□腦

2、部缺氧□胎便吸入□外傷□新生兒黃疸□中樞神經(jīng)發(fā)育異?！跞旧w異?！踹z傳性疾病□其他疾病何時(shí)懷疑孩子情況有異:□出生時(shí)□歲月醫(yī)療史健康狀況:有無(wú)下列健康問(wèn)題□癲癇□中耳炎□心臟病□哮喘□蠶豆病□髖關(guān)節(jié)脫臼□脊柱側(cè)彎□甲狀腺功能異常□骨骼病變：□過(guò)敏情形：過(guò)敏源（藥物、食物、花粉等）過(guò)敏癥狀過(guò)敏發(fā)生時(shí)處理□其他目前健康情形是否有固定門(mén)診：□否□是,請(qǐng)說(shuō)明醫(yī)院是否須固定服藥或特別治療：□否□是,請(qǐng)說(shuō)明服藥目的藥品名稱(chēng)劑量/方式副作用目前能力表現(xiàn)1、視力問(wèn)題：□正常□近視(左/右度)□遠(yuǎn)視(左/右度)□散光(左/右度)□弱視/盲42、聽(tīng)力問(wèn)題：□正常□左/右重聽(tīng),

3、聽(tīng)力損失分貝□戴助聽(tīng)器3、肢體動(dòng)作：坐：□會(huì)自己坐□坐時(shí)需有固定帶□不會(huì)坐站：□會(huì)自己站□需扶站□不會(huì)站移動(dòng)：□會(huì)自己走□會(huì)跑□會(huì)上下樓梯□需扶著走□不會(huì)行走手部操作：□會(huì)手部操作能力符合年齡□只能拿握物品□手部動(dòng)作困難4、語(yǔ)言能力理解能力：□能了解生活上的對(duì)話(huà)□只能聽(tīng)懂簡(jiǎn)單的話(huà)□無(wú)法理解口語(yǔ)口語(yǔ)能力：□能自己說(shuō)出句子□能自己說(shuō)出單字□無(wú)口語(yǔ)能力主要溝通方式：□口語(yǔ)□用非語(yǔ)言方式（如：手語(yǔ)、拉人、指物品……）□用溝通輔具□其他__________5、飲食能力食物內(nèi)容：□吃流質(zhì)食物□可吃軟質(zhì)食物□可吃固體食物食器：□需用奶瓶進(jìn)食□用湯匙□用筷子進(jìn)食方式：□需

4、喂食□不需協(xié)助,可自己進(jìn)食6、如廁能力□會(huì)自己上廁所□會(huì)主動(dòng)表示要上廁所□需按時(shí)帶去如廁□包尿布7、社會(huì)性□會(huì)和同伴一起玩□大人和他玩時(shí)可配合□逗他沒(méi)反應(yīng)8、有無(wú)特殊行為□自傷行為：□攻擊行為：□自我刺激：□其他：4評(píng)估行為觀察配合度：□高□不高□不配合□主動(dòng)型□被動(dòng)型其他評(píng)估情況備注:(盡量不重復(fù)上述評(píng)估內(nèi)容)評(píng)估老師意見(jiàn)建議：□入學(xué)□暫緩入學(xué)□轉(zhuǎn)普?！蹀D(zhuǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)簽名:日期:安置小組意見(jiàn)□入學(xué)：編班□暫緩入學(xué)簽名:日期:學(xué)校意見(jiàn)簽名:日期:4