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《cox-2抑制劑在術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、COX-2抑制劑在術(shù)后鎮(zhèn)痛的 臨床應(yīng)用廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科劉敬臣如何獲得理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療和恢復(fù)術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響肺功能減弱(SpO2?)肌肉功能降低(5-7%/周)引起血栓栓塞并發(fā)癥心肌缺血感染鎮(zhèn)痛治療應(yīng)促進(jìn)恢復(fù)、提早復(fù)原，緩解運(yùn)動痛是必要條件阿片類藥物只能緩解靜息痛應(yīng)用局麻藥物進(jìn)行的神經(jīng)或神經(jīng)叢阻滯技術(shù)，可以通過抑制神經(jīng)傳入有效控制疼痛NSAIDs/Coxibs可以控制運(yùn)動痛HarperJAmGeriatSoc1988;36:1047 KehletBrJAnaesth1997;78:606術(shù)后鎮(zhèn)痛需要考慮的問題一、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致COX-2表達(dá)增加,引發(fā)痛覺
2、超敏EPPKC?PKAPGE2NaV1.8TTx-阻斷鈉離子通道組織損傷COX-2表達(dá)上調(diào)PPLA2/PLCBK受體TRPV1ATP5-HTH+NGFTNFIL-1TrKAPI3Kp75NTRP痛閾?--痛覺過敏區(qū)域超過損傷范圍去除疼痛刺激后疼痛持續(xù)存在抑制中間神經(jīng)元活動依賴性過程中間神經(jīng)元功能?興奮性?釋放神經(jīng)遞質(zhì)?背角神經(jīng)元生理改變活動性閾值?反應(yīng)性?背角神經(jīng)元C纖維AMPANMDACa++SP谷氨酸鹽GABA甘氨酸PKCP(+)(+)(+)PGE2(–)PGE2Na+PPGE2(–)甘氨酸門控氯離子通道C-Fos,NO,誘導(dǎo)COX-2中樞(脊髓)痛覺敏化COX-2
3、表達(dá)上調(diào)用完全弗氏佐劑(CFA)誘發(fā)實(shí)驗(yàn)動物后爪炎癥:COX-2mRNA增加呈時間依賴性同側(cè)誘導(dǎo)第6h最強(qiáng)烈對側(cè)在第6h較少，但在12&24h與同側(cè)相近實(shí)驗(yàn)動物炎癥手爪部位mRNA增加最多腰及頸部脊髓mRNA表達(dá)相當(dāng)丘腦在第6h持續(xù)增加(12倍)Samadetal(2001)Nature,410;471-475二、阿片類藥物可導(dǎo)致痛覺超敏可見于：術(shù)中阿片類藥物如瑞芬太尼用量過多術(shù)后短期阿片類藥物鎮(zhèn)痛阿片類藥物治療慢性疼痛神經(jīng)元能鑒別并傳導(dǎo)傷害性疼痛，證實(shí)了其“可塑性”改變功能或化學(xué)結(jié)構(gòu)提高對反復(fù)疼痛刺激的反應(yīng)度提高對傷害性感受的靈敏度疼痛強(qiáng)度1086420正常疼痛感受曲
4、線刺激強(qiáng)度痛覺過敏痛覺過敏：對傷害性性刺激的敏感性增強(qiáng)痛覺異常：非疼痛性刺激誘發(fā)疼痛感受痛覺異常三、神經(jīng)可塑性損傷四、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可能帶來的神經(jīng)損傷 五、非選擇性NSAIDs的副作用COX-2抑制劑如何發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用？ 有何特點(diǎn)？超前鎮(zhèn)痛的定義為阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞及傳導(dǎo)的一種鎮(zhèn)痛治療方法。并不特指在“切皮前”所給予的鎮(zhèn)痛，而應(yīng)指在圍術(shù)期通過減少有害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，以抑制神經(jīng)可塑性變化,從而達(dá)到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的。普通意義上的鎮(zhèn)痛與超前鎮(zhèn)痛的效應(yīng)不同表現(xiàn)在鎮(zhèn)痛持續(xù)時間上有差異,一般認(rèn)為鎮(zhèn)痛持續(xù)時間須明顯超過其藥理作用時間,才能說明其
5、超前鎮(zhèn)痛的效果。生理刺激結(jié)構(gòu)型COX-1TXA2PGI2PGE2內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定炎癥刺激誘導(dǎo)型COX-2PGI2PGE2炎癥小腸血小板胃腎巨噬細(xì)胞白細(xì)胞成纖維細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞COX-1與COX-2的生理與病理作用血凝塊胃保護(hù)腎功能疼痛、發(fā)熱、腫脹EPPKC?PKAPGE2NaV1.8TTx-阻斷鈉離子通道組織損傷COX-2表達(dá)上調(diào)PPLA2/PLCBK受體TRPV1ATP5-HTH+NGFTNFIL-1TrKAPI3Kp75NTRP痛閾?--痛覺過敏區(qū)域超過損傷范圍去除疼痛刺激后疼痛持續(xù)存在COX-2抑制劑阻斷/削弱外周痛覺超敏COX-2抑制劑抑制中間神經(jīng)元活動依賴性過程中間神經(jīng)
6、元功能?興奮性?釋放神經(jīng)遞質(zhì)?背角神經(jīng)元生理改變活動性閾值?反應(yīng)性?背角神經(jīng)元C纖維AMPANMDACa++SP谷氨酸鹽GABA甘氨酸PKCP(+)(+)(+)PGE2(–)PGE2Na+PPGE2(–)甘氨酸門控氯離子通道C-Fos,NO,誘導(dǎo)COX-2COX-2抑制劑阻斷/削弱中樞(脊髓)痛覺敏化COX-2抑制劑COX-2抑制劑在圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效應(yīng)選擇性COX-2抑制劑塞來昔布COX-2選擇性--375Cmax--2.8hT??--11.8h無活性代謝產(chǎn)物200mg持續(xù)鎮(zhèn)痛時間(3-4h)鎮(zhèn)痛療效與阿司匹林650mg相當(dāng),弱于布洛芬400mg(口腔外科)200mgt
7、id優(yōu)于氫可酮10mg/對乙酰氨基酚1000mg(骨科手術(shù))帕瑞昔布鈉生物利用度100%活性代謝產(chǎn)物伐地昔布起效迅速：7-13分鐘T??帕瑞昔布=2-3hT??伐地昔布=9-11h持續(xù)有效時間12-24h帕瑞昔布鈉，注射用伐地昔布前體ONSO2NCH3COCH2CH3Na+ONSO2NH2CH3活性羥基化代謝產(chǎn)物伐地昔布(活性成份)磺胺葡萄糖醇水解帕瑞昔布(前體藥物)磺胺葡萄糖醛酸肝臟酶磺胺葡萄糖醛酸化CYP3A4CYP2C9COX-2抑制藥的超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)早期研究：口服塞來昔布和羅非昔布作為術(shù)前用藥的超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)進(jìn)行了評估。膝關(guān)節(jié)鏡半月板
