強(qiáng)化降脂對早期防治冠心病的作用研究進(jìn)展

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1、強(qiáng)化降脂對早期防治冠心病的作用研究進(jìn)展丑玉宇陳雅琴2*蘇欣2（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院2012級臨床醫(yī)學(xué)系；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科410013）【摘要】他汀是一類強(qiáng)效降血脂藥物，已成為預(yù)防心血管疾病主要藥物之一。近年來，”強(qiáng)化降脂"理念受到廣泛關(guān)注。該理念建議對冠心病及其高危人群，將LDL-C降至更低些，可獲得更大的臨床收益。針對這樣的想法，我們需要理性的思考?！娟P(guān)鍵詞】強(qiáng)化降脂；冠心?。环乐巍局袌D分類號】R2【文獻(xiàn)標(biāo)號】A【文章編號】2095-7165（2015）10-0197-02大量研究結(jié)果顯示，降脂治療在冠心病防治中

2、發(fā)揮極為重要的作用，并明確了首要目標(biāo)是降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。他汀類藥物競爭性抑制HMG-CoA還原酶活性，減少肝臟膽固醇合成。近年來，“強(qiáng)化降脂”理念受到廣泛關(guān)注［1］。該理念建議對冠心病及其高危人群，將LDL-C降至更低些，可獲得更大的臨床收益。針對這樣的想法，我們需要理性的思考。木文簡介新近發(fā)表的有關(guān)他汀臨床試驗結(jié)果，并對他汀增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險進(jìn)行點評。一、強(qiáng)化降脂的證據(jù)PROVE-IT試驗［2］結(jié)果表明，強(qiáng)化降脂使LDL-C平均水平降至64.33mg/dl,心血管事件進(jìn)一步降低16%;TNT和IDEAL等強(qiáng)化降

3、脂試驗［1］的結(jié)果均顯示，對于穩(wěn)定性冠心病患者，大幅度將LDL-C降至69.4mg/dl甚至更低，能夠進(jìn)一步減低心血管事件風(fēng)險；SEARCH研宄［1］的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化他汀治療組（辛伐他汀80mg）比齊通劑量治療組（辛伐他汀20mg）LDL-C平均多降低13.50mg/dl,主要心血管事件上進(jìn)一步減少6%。出血性腦卒中事件、血管原性或非皿管原性死亡無差異，但強(qiáng)化他汀降脂組肌病的發(fā)生率增高。有學(xué)者對PROVE-IT、A-to-Z、TNT和IDEAL進(jìn)行薈萃分析［2］，強(qiáng)化降脂和普通降脂組的LDL-C與基線比較分別降低42%和22%,且強(qiáng)

4、化降脂組冠狀動脈事件死亡、急性心肌梗死和腦血管死亡事件進(jìn)一步減少；一項總結(jié)了2006年到2014年中6項降脂研究的薈萃分析結(jié)果表明，強(qiáng)化降脂可降低ACS患者總死亡率，且LDL-C降低的絕對值與主要心血管事件減少在一定范圍內(nèi)呈正相關(guān);CTT的最新薈萃分析結(jié)果計算出LDL-C每降低38.57mg/dl,每年平均心血管事件風(fēng)險減少約20%。SATURN研究［3］結(jié)果證實，最人推薦劑量的他汀治療可逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展，其結(jié)果的公布具有重大的意義，蘇結(jié)果為進(jìn)一步探討最大推薦劑量的瑞舒伐他汀和阿托伐他汀在動脈粥樣硬化治療上的差異提供了

5、新的依據(jù)。該研究結(jié)果證明，兩種他汀均能實現(xiàn)斑塊消退，將LDL-C降低至更低水平可獲得更大消退和逆轉(zhuǎn)斑塊的效果。同時，該研究還證實了，大劑量長期使用瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的不良事件少見，都具有良好的安全性。二、強(qiáng)化降脂的目標(biāo)值及獲益人群ATPIII強(qiáng)調(diào)將冠心病及其危癥患者的LDL-C降至<2.60mmol/L。研究發(fā)現(xiàn)，他汀劑量加倍，LDL-C僅多降低6%，不良反應(yīng)也隨之增多。因此，對于高危及極高?；颊撸瑹o論基線LDL-C水平高或低［2］,都應(yīng)使用他汀類藥物使LDL-C在基線水平至少降低30%-40%。有研究表明，在他汀類藥物降

6、脂作用的基礎(chǔ)上，加用膽同醇吸收抑制劑可使血脂達(dá)標(biāo)率提高到72%［4］?因此，不是所冇心血管病患者都適合強(qiáng)化降脂治療。現(xiàn)冇證據(jù)支持高危和極高?；颊呤菑?qiáng)化降脂獲益最大的人群，對于低危和中危患者并不需要實行強(qiáng)化降脂。2013年公布的《中國成人血脂異常防治指南》推薦［5】：高危人群LDL-C的0標(biāo)値<2.59mmo7L，極高?；颊?lt;2.07mmol/L。根據(jù)新近發(fā)表的多項隨機(jī)對照研宄結(jié)果，為了能更大程度的降低CVD風(fēng)險，2014年歐洲新指南推薦：對于極高危險者，成將LDL-C降至<1.8mmol/L或絕對值下降50%;對中

7、危患者，LDL-C水平應(yīng)降至<3.0mmol/L。三、強(qiáng)化降脂的風(fēng)險他汀耐受性較好，嚴(yán)重副作用少見。但盡管他汀在防治心血管疾病中取得良好的獲益，對他汀類治療反應(yīng)存在個體差異性，II發(fā)生副作用的風(fēng)險不同。（一）肝酶升高相關(guān)研究表明，強(qiáng)化降脂可導(dǎo)致肝酶的升高；SATURN研究中，ALT和AST升高超過正常上限3倍以上的發(fā)生率均在阿托伐他汀組顯著高于瑞舒伐他汀組。2014年美國FDA建議刪除原有他汀說明中關(guān)于“服用他汀的患者需常規(guī)定期監(jiān)測肝酶”的規(guī)定，推薦在服用他汀前進(jìn)行肝酶檢測，此后只冇當(dāng)臨床上需要吋才檢測肝酶。當(dāng)然，在患者服用他

8、汀類藥物的過程中，仍須仔細(xì)觀察黃疽、肝臟腫大、乏力不適及嗜睡等肝損害的癥狀體征，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時停藥，并全面評估明確肝損害的原因。（二）記憶損害他汀類藥物對認(rèn)知功能方面的影響0前的文獻(xiàn)證據(jù)很不一致。奮假說認(rèn)為他汀可能通過抑制β