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《腓腸神經(jīng)血供皮瓣修復(fù)足踝跟部骨髓炎及軟組織缺損》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、腓腸神經(jīng)血供皮瓣修復(fù)足踝跟部骨髓炎及軟組織缺損【摘要】目的探討腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣對(duì)修復(fù)足部骨髓炎、感染創(chuàng)面及軟組織缺損的療效。方法在應(yīng)用解剖基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的腓動(dòng)脈終末穿支為血管蒂的小腿后部島狀皮瓣，臨床治愈16例足踝跟部大面積組織缺損骨外露、骨髓炎形成伴有創(chuàng)面感染者。結(jié)果術(shù)后傷口一期愈合者14例，2例遠(yuǎn)端皮緣部分壞死，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外形與功能均改善滿意。結(jié)論采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣可修復(fù)足部軟組織缺損及有利于控制骨髓炎及感染創(chuàng)面。關(guān)鍵詞腓腸神經(jīng)外科皮瓣足部骨髓炎因外傷、凍傷等原因造成足踝、足跟部軟組織壞死缺損常
2、導(dǎo)致骨外露、骨感染、骨髓炎形成，因其病程長(zhǎng)，治愈困難，一直是臨床的棘手問(wèn)題。我科自1997年2月～2001年10月，應(yīng)用以腓動(dòng)脈終末穿支為蒂，取腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，修復(fù)足跟及踝部皮膚軟組織缺損16例，均取得良好效果，報(bào)道如下。1臨床資料1.1一般資料本組16例，男12例，女4例;年齡16～52歲，平均36.7歲。其中足踝組織缺損骨外露并感染者4例，足跟部軟組織缺損骨外露并感染12例，16例中有11例合并有骨髓炎，療程8～15個(gè)月，平均12個(gè)月，創(chuàng)面最大8cm×12cm，最小5cm×3cm，足踝、跟部軟組織缺
3、損骨外露并感染的創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)后均采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)，其中5例取自體髂骨植骨。1.2手術(shù)方法徹底清創(chuàng)，切除炎性瘢痕組織，以外踝與跟腱中點(diǎn)至窩中點(diǎn)邊線為中軸。根據(jù)足部缺損面積，在該中軸上小腿下2/3任意設(shè)計(jì)皮瓣。蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選在外踝后上方約6～6.5cm，于外踝與跟腱之間切開(kāi)皮膚，在淺筋膜內(nèi)分離出小隱靜脈及其伴行腓腸神經(jīng)，將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈包括于蒂內(nèi)，注意在神經(jīng)及伴行血管兩側(cè)保留2.5～3cm寬的筋膜組織，再切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端，將腓腸神經(jīng)與伴行血管切斷結(jié)扎，由近端向遠(yuǎn)端沿深筋膜深面掀起皮瓣，經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受
4、區(qū)，供區(qū)直接縫合或中厚皮片植皮。1.3結(jié)果16例皮瓣完全成活，傷口一期愈合14例，二期愈合2例，2例遠(yuǎn)端皮緣部分壞死。隨訪4～24個(gè)月，皮瓣質(zhì)地、顏色良好，厚薄均勻，其中12例皮瓣皮膚感覺(jué)恢復(fù)，足部外觀及功能改善滿意。2討論2.1皮瓣對(duì)感染創(chuàng)面修復(fù)意義足踝、跟部創(chuàng)傷較為常見(jiàn)，由于其解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，創(chuàng)傷后極易出現(xiàn)軟組織缺損、骨外露、創(chuàng)面嚴(yán)重感染，骨髓炎形成，且由于周邊組織損傷瘢痕化，造成創(chuàng)面周邊血運(yùn)較差，被感染的骨病灶，被血運(yùn)很差的慢性硬化骨和增生骨膜包圍，病灶內(nèi)的抗生素深度難以達(dá)到有效的殺菌濃度，機(jī)體的免疫功能
5、難于充分發(fā)揮作用等原因，致使局部的感染難以控制，且遷延不愈。形成了局部血液循環(huán)差，組織缺血、缺氧又加重了局部感染，感染更加阻斷了局部血液供應(yīng)的惡性循環(huán)，因此采用帶血供的皮瓣移植可以改善局部血液循環(huán)，使病灶區(qū)得到充足的血流灌注，改善組織缺血、缺氧狀態(tài)。同時(shí)可以較為徹底地切除病灶區(qū)血運(yùn)差的瘢痕組織，達(dá)到一期修復(fù)創(chuàng)面消滅死腔的目的。2.2皮瓣的解剖與血供自Masquelet和Bertelli等［1］對(duì)小腿和前臂及手部皮神經(jīng)進(jìn)行解剖研究，發(fā)現(xiàn)皮神經(jīng)必然伴行一條皮動(dòng)脈，該動(dòng)脈除營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)外還營(yíng)養(yǎng)附近皮下組織。伴行血管口徑
6、小，走行不規(guī)律，有時(shí)還呈叢狀環(huán)繞神經(jīng)走行，因此不能將血管游離而形成島狀皮瓣，而必須將伴行神經(jīng)血管一同游離作為島狀皮瓣。皮瓣的靜脈回流主要依靠伴行靜脈及深筋膜淺面的靜脈網(wǎng)，因此，在切取蒂部時(shí)必須保留一定寬度的皮下筋膜組織，以保證血管蒂的完整性。腓腸神經(jīng)源于脛神經(jīng)的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與腓總神經(jīng)的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)匯合而成。腓腸神經(jīng)的血供來(lái)源3個(gè):腓動(dòng)脈肌間隙支、肌皮動(dòng)脈穿支和脛后動(dòng)脈肌間隙支。3支血管互相連接而成的神經(jīng)周血管網(wǎng)與神經(jīng)內(nèi)血管網(wǎng)互相吻合，組成廣泛溝通的皮神經(jīng)。通過(guò)與深筋膜、皮下淺靜脈及皮膚血管網(wǎng)豐富的吻合供應(yīng)
7、小腿后側(cè)皮膚。1998年戴善等［2］采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及新鮮人小腿標(biāo)本進(jìn)行灌注，發(fā)現(xiàn)小腿后外側(cè)存在血循環(huán)，染藍(lán)面積最大擴(kuò)散12cm×17cm，建議皮瓣切取不宜超此范圍。2.3臨床應(yīng)用體會(huì)①受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)要徹底。清除范圍不夠，術(shù)后感染難以控制致手術(shù)失敗，術(shù)中應(yīng)切除周邊硬化組織，消滅死腔，骨髓炎者應(yīng)徹底咬除或刮除壞死組織，缺損嚴(yán)重者可取髂骨植骨。②腓動(dòng)脈終末穿支存在一定的變異且走行不規(guī)律。因此，術(shù)前有必要行超聲多普勒檢查，確定其穿支是否存在，以及其位置走行等，便于神經(jīng)血管蒂旋轉(zhuǎn)的確定。若無(wú)條件行超聲多普勒檢查，應(yīng)注意神經(jīng)
8、血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不宜低于外踝上6cm，筋膜蒂應(yīng)該保留在2.5～3cm。在分離皮瓣蒂部時(shí)，必須注意切勿損傷踝上6cm血管交通支。③腓腸神經(jīng)在皮瓣血管蒂較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)防止皮瓣脫套。用逆行法分離皮瓣時(shí)，切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣，在肌膜下分離，并注意將肌膜與皮膚隨時(shí)縫合針固定。若同時(shí)發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)側(cè)支，應(yīng)盡量將其包含在內(nèi)較為穩(wěn)妥，如皮瓣較小選一粗大支。④腓腸神經(jīng)血管蒂可以經(jīng)皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移。因腓腸神經(jīng)、血管蒂周?chē)慕钅?、組織
