護(hù)士執(zhí)業(yè)變更申請(qǐng)表

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1、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)變更申請(qǐng)審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制12護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年月日1．申請(qǐng)人情況姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2．申請(qǐng)人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時(shí)間年月日至年月日3．申請(qǐng)人擬工作單位情況擬工作單位名稱12單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4．申請(qǐng)人簽

2、名5．申請(qǐng)人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意□不同意□單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日6．申請(qǐng)人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意□不同意□單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日7．注冊(cè)機(jī)關(guān)意見（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予變更注冊(cè)□不準(zhǔn)予變更注冊(cè)□不準(zhǔn)予變更注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年月日12