臨床醫(yī)生應(yīng)掌握的檢驗(yàn)技能

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1、臨床醫(yī)生應(yīng)掌握的檢驗(yàn)技能作者：朱津浦，金京南，韓冉，壽好長【關(guān)鍵詞】質(zhì)量控制；分析檢驗(yàn)程序；技能　?。壅輽z驗(yàn)質(zhì)量控制，通常分為三個階段，即分析前、分析中、分析后。在分析的全過程中臨床醫(yī)生在分析前、分析后的做法正確與否直接關(guān)系到檢驗(yàn)報告質(zhì)量?！　。坳P(guān)鍵詞］質(zhì)量控制；分析檢驗(yàn)程序；技能　　最高人民法院在2001年12月21日發(fā)布了《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”。過錯推定法則――先推定被告有過錯，

2、通過舉證責(zé)任證明其無過錯?；诒Ｗo(hù)弱者的法律條款，我們?nèi)绾螒?yīng)對和有效的保護(hù)自己――檢驗(yàn)醫(yī)療糾紛防范。實(shí)驗(yàn)室必須有客觀證據(jù)說明檢測結(jié)果是可重復(fù)的，精密度是高的。臨床醫(yī)生為診療患者開具的檢驗(yàn)申請、合理解釋檢驗(yàn)結(jié)果要適于循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)。　　1　分析前　　分析前階段按時間順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗(yàn)程序啟動時終止，包括檢驗(yàn)申請、患者準(zhǔn)備、原始樣本采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)傳輸。目前這是質(zhì)量管理中一個最薄弱的環(huán)節(jié)，影響檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的分析前因素占60%以上。分析前的影響因素非檢驗(yàn)人員完全可控性，需要

3、醫(yī)師、護(hù)士，甚至患者的參與和配合。　　1.1　正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目　目前檢驗(yàn)項(xiàng)目繁多，每項(xiàng)都有不同的臨床意義，因而根據(jù)患者病情需要和檢驗(yàn)項(xiàng)目的敏感度、特異性來正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目是保證質(zhì)量的第一步。敏感度高的實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)陰性時，其價值主要是排除診斷。特異度高的實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)陽性時，對確診某病有意義。除病理原因外，每項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目還受到生理因素以外及試驗(yàn)方法學(xué)的影響。因此，要求臨床醫(yī)師對被選檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有充分的了解，才能針對患者具體情況選擇必要的檢驗(yàn)項(xiàng)目，使患者付出最低的費(fèi)用，所獲得的每項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果能在臨床的診斷和治療中充分發(fā)揮

4、作用。檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇的原則應(yīng)遵循其針對性、有效性、時效性、經(jīng)濟(jì)性?？删唧w采用組合、聯(lián)合系列檢查，如為提高疾病診斷的敏感度進(jìn)行序列檢查、多角度、多方位檢測及多方面、多途徑的進(jìn)行篩查，對全面了解患者、健康評估是很有幫助的?！　?.2　患者的準(zhǔn)備　為了使檢驗(yàn)結(jié)果有效地用于臨床，醫(yī)務(wù)人員包括實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)了解標(biāo)本收集前影響檢驗(yàn)結(jié)果的非病理因素。例如是否需要空腹采集標(biāo)本，標(biāo)本的采集時間以及患者用藥對檢驗(yàn)結(jié)果有無影響等。提出要求患者予以配合和服從的內(nèi)容，采取切實(shí)措施，保證采集的標(biāo)本符合疾病的實(shí)際情況?！　?.3　

5、標(biāo)本采集需要注意的問題　　1.3.1　血樣采集　應(yīng)注意：為了保證血液標(biāo)本的質(zhì)量，提倡采用真空采血系統(tǒng)，即可使血液分析達(dá)到自動化又可進(jìn)行質(zhì)量控制。采集血液標(biāo)本的人員應(yīng)有無菌操作概念，嚴(yán)格注意每一步驟，防止患者間的交叉感染；采血體位對檢驗(yàn)結(jié)果也有影響，采集標(biāo)本時應(yīng)注意患者的體位；靜脈采血時，止血帶壓迫不能太緊，時間不宜過長。在靜脈滴注輸液時不要在同一肢體上取血；采取血標(biāo)本時應(yīng)考慮是否需加入合適的抗凝劑。　　1.3.2　尿液標(biāo)本采集　應(yīng)注意：晨尿(即早晨起床后的第1次尿液)最適合于可疑及已確診的腎疾病患者的

6、尿常規(guī)檢查；中段尿適合于尿細(xì)菌培養(yǎng)；隨機(jī)尿適合于門診患者的即刻檢查；餐后尿通常在餐后2h收集尿液，此標(biāo)本對病理性蛋白尿、糖尿更為敏感；午餐后尿有利于尿膽原檢出;24h尿多用于進(jìn)行有機(jī)物的定量分析?！　?.3.3　糞便常規(guī)檢查應(yīng)注意留取病變部分?！　?.3.4　細(xì)菌培養(yǎng)最好床邊采集標(biāo)本和接種，以提高陽性率。做厭氧培養(yǎng)應(yīng)注意避免與空氣接觸等?！　?.4　標(biāo)本運(yùn)送　采集標(biāo)本后應(yīng)及時送實(shí)驗(yàn)室檢查，否則會影響檢驗(yàn)結(jié)果。運(yùn)送過程中要注意容器的密閉性、溫度的限定及避光等?！　?　分析后　　臨床醫(yī)師或患者對檢驗(yàn)結(jié)果的

7、要求就是準(zhǔn)確、及時。從嚴(yán)格意義上講，檢驗(yàn)報告所提供的結(jié)果絕大多數(shù)屬于數(shù)據(jù)資料，而非信息。如定量檢測時的數(shù)值，定性檢測時的陰性、陽性結(jié)果以及用文字描述的檢驗(yàn)結(jié)果(骨髓象、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果)等，而信息是經(jīng)過解釋的數(shù)據(jù)，即數(shù)據(jù)經(jīng)過分類、整理、分析才能成為信息。臨床醫(yī)師在獲得檢驗(yàn)報告后，應(yīng)結(jié)合其臨床表現(xiàn)，對檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行信息化處理，方能轉(zhuǎn)化為疾病診療信息進(jìn)行診斷并采取處置措施?！　?.1　檢驗(yàn)項(xiàng)目測量的不確定度　任何測量都不可能做到絕對的準(zhǔn)確、無誤，所以無法用準(zhǔn)確度來判斷某一檢驗(yàn)結(jié)果是否準(zhǔn)確，因?yàn)槲覀儫o法知道“真值

8、”。理論上，當(dāng)某一測試進(jìn)行無數(shù)次重復(fù)后，其均值就越接近真值，但實(shí)際工作中不可能做這樣的重復(fù)。測量不確定度指的是試驗(yàn)結(jié)果在規(guī)定的置信水平內(nèi)變化的估計值。如果臨床醫(yī)生知道變異的界限，則醫(yī)生可更好地考慮當(dāng)前值與即往值之間差值的意義?！　?.2　參考范圍及相關(guān)問題　　2.2.1　參考范圍　指以“正常人”為對象，其測定值的95%范圍。這里的“正常人”不是指機(jī)體任何器官、組織的形態(tài)及功能都正常的人，而是排出了影響所研究指標(biāo)的疾病和有關(guān)因素后，所確定的同質(zhì)人群。　　2