從指南看糖尿病腎病

從指南看糖尿病腎病

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1、從指南看糖尿病腎病糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病的治療30年內(nèi)發(fā)生DN的累積率可高達(dá)40%10年內(nèi)出現(xiàn)微量蛋白尿則在20%~25%1型糖尿病2型糖尿病糖尿病腎病發(fā)病率孫志強(qiáng),陳寶平.糖尿病腎病研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2010.糖尿病腎病患病率和發(fā)病率糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病的治療關(guān)于糖尿病腎臟疾病傳統(tǒng)概念糖尿病腎?。╠iabeticnephropathy,DN)2007年K/DOQI指南的新概念糖尿病腎臟疾病(d

2、iabetickidneydisease,DKD)糖尿病腎小球?。╠iabeticglomerulopathy,DG)NationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidDis,2007,49(2suppl2):S1-S182糖尿病腎臟疾病(DKD)DKD定義包含尿白蛋白排泄率增加:(1)微量白蛋白尿:

3、腎功能穩(wěn)定(2)大量白蛋白尿:與腎小球?yàn)V過率(GFR)進(jìn)行性下降,血壓升高和腎衰風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。NationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidDis,2007,49(2suppl2):S1-S182尿白蛋白排泄異常的定義分組單一時(shí)間點(diǎn)樣本(mg/g肌酐)24h尿樣本(mg/24h)時(shí)間段內(nèi)的尿液樣本

4、(ug/min)正常<30<30<20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿>300>300>200由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性,因此,至少需要有兩次樣本結(jié)果異常(首選晨尿,兩次檢查之間間隔3-6月)才能認(rèn)為患者已經(jīng)跨過上述某個(gè)閾值。留樣前24小時(shí)內(nèi)曾進(jìn)行體力活動(dòng),感染,發(fā)熱,充血性心力衰竭,顯著高血糖,懷孕,顯著高血壓,尿路感染和血尿均可增導(dǎo)致尿白蛋白超過基線值。尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換,向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段

5、較長(zhǎng)的時(shí)間。指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的發(fā)展過程糖尿病腎病的篩查和診斷糖尿病患者應(yīng)每年篩查糖尿病腎臟疾病。首次篩查始于:(1)1型糖尿病診斷后5年(A級(jí)證據(jù));(2)2型糖尿病診斷確立后(B級(jí)證據(jù))。篩查應(yīng)包括:(1)測(cè)量點(diǎn)尿標(biāo)本的尿白蛋白/肌酐比值(ACR)(B級(jí)證據(jù));(2)測(cè)量血清肌酐水平估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR)(B級(jí)證據(jù))。3~6個(gè)月后復(fù)查ACR,2次ACR增加且排除尿路感染確診為白蛋白尿(B級(jí)證據(jù)):(1)微量白蛋白尿:ACR在30~300mg

6、/g。(2)大量白蛋白尿定義為ACR>300mg/g。糖尿病患者的CKD可能是DKD,也可能不是DKD。2型糖尿病患者出現(xiàn)白蛋白尿的情況相對(duì)復(fù)雜只有大約40%的患者腎活檢病理表現(xiàn)出1型糖尿病患者的典型病理改變大約30%的患者活檢結(jié)果正常或者接近正常,其他30%患者的小管間質(zhì)病變、血管和/或小球硬化性病變的嚴(yán)重程度增加,但與經(jīng)典的糖尿病腎小球病變并不相關(guān)??傮w而言,目前在1型糖尿病患者中已經(jīng)良好建立的腎臟結(jié)構(gòu)—功能間的聯(lián)系在2型糖尿病患者中仍然適用,但是這種聯(lián)系的精確度相對(duì)下降。具有典型糖尿病腎小球病變的微量白

7、蛋白尿或者蛋白尿的2型糖尿病患者GFR下降速度最快。在大多數(shù)糖尿病患者中,如果存在下列情況,腎病應(yīng)歸因于糖尿病:(1)存在大量白蛋白尿(B級(jí)證據(jù))。(2)存在微量白蛋白尿,伴糖尿病視網(wǎng)膜病變(B級(jí)證據(jù))或1型糖尿病病程10年以上(A級(jí)證據(jù))。存在下列狀況時(shí)應(yīng)考慮腎病的病因非糖尿病所致(B級(jí)證據(jù)):(1)缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變。(2)GFR迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征。(4)頑固性高血壓。(5)存在活動(dòng)性尿沉渣。(6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征。(7)予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張

8、素受體拮抗劑(ARB)后在2~3個(gè)月內(nèi)GFR減少>30%糖尿病腎病分期Mogensen曾根據(jù)T1DM的病理生理過程將糖尿病腎病分為5期,它在一定程度上也適用于T2DM。Ⅰ期:腎小球高灌注、高濾過和腎臟肥大期GFR增高,腎活檢無明顯組織病理損害。Ⅱ期:正常白蛋白尿期尿蛋白排泄率(UAE)<20ug/min或<30mg/24h,GFR增高或正常,腎小球基底膜(GBM)開始增厚和系膜基質(zhì)增加。Ⅲ期:早期D

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