危重患者病情觀察護理記錄

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1、危重患者病情觀察、護理及記錄重癥醫(yī)學科于雪梅重癥醫(yī)學科2011年11月成立開設(shè)床位10張護理人員27名BCA危重癥?？谱o士準入培訓2002.全國/2007.山東重癥醫(yī)學科2008年7月ICUintensivecareunit加強護理中心1982年.協(xié)和科室簡介危重患者密集—心衰、呼衰、腎衰、MODS、多發(fā)傷、中毒......急救知識密集—出血、心梗、心跳呼吸驟停……醫(yī)療設(shè)備密集—呼吸機、監(jiān)護儀、血濾機、除顫儀、血氣分析儀......多學科人才密集科室特點醫(yī)療護理技術(shù)密集—吸痰、血濾、導尿、置胃管、胸部物理體療……病情危重、病種復雜、病情變化快、需持續(xù)病情支持患者特點責任制整體護理：責任護士

2、負責一定數(shù)量的患者，整合基礎(chǔ)護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導等護理工作，為患者提供全面、全程、連續(xù)的護理服務(wù)。全人護理護理模式合作性、綜合性、連續(xù)性、整體性護理工作要求準寬快穩(wěn)穩(wěn)、準、快、寬、熟、活搶救患者時反應(yīng)快、當機立斷思維活躍、應(yīng)變力強準時、準確的用藥和記錄果斷、穩(wěn)重、搶救患者時臨危不亂熟各項操作熟練、技術(shù)過硬活視野開闊、知識面廣護士工作要求視診觸診叩診聽診嗅診問診直接觀察法間接觀察法診療監(jiān)護設(shè)備、治療儀器、影像學檢查、實驗室檢查危重患者護理觀察方法護理觀察要求及時準確、客觀動態(tài)、全面量化入科前評估入科時全身評估和檢查入科后持續(xù)性評估和觀察轉(zhuǎn)運和外出檢查評估危重患者護理觀察要點內(nèi)

3、容：患者來源、入科原因、基本病情、意識狀態(tài)入科前評估目的：根據(jù)病情備物（監(jiān)護儀、氣管插管包、呼吸機、吸引裝置、搶救藥物）你詢問了嗎？呼吸情況、循環(huán)情況、意識瞳孔、血糖情況、危急數(shù)值、出血、窒息、休克等入科時全身評估和檢查生命體征狀況意識瞳孔變化血氧飽和度肢體癱瘓程度各種設(shè)備參數(shù)皮膚完整狀況目前用藥情況入科緊急狀況即刻評估即刻處理保持氣道通暢進行有效通氣保持正確體位建立靜脈通道連接監(jiān)護設(shè)備血流動力學監(jiān)測危重患者風險評估入科6小時之內(nèi)首次評估之后每日評估一次生命體征觀察器官功能監(jiān)測內(nèi)環(huán)境監(jiān)測營養(yǎng)狀況監(jiān)測心理狀況觀察入科后持續(xù)性評估和觀察體溫（T）：q4h測量，測量的準確性？脈搏（P）/心率（H

4、R）/心律：心動過速、過緩、房顫、室性早搏、房性早搏、室上速…呼吸（R）：兩個相對電極兩端的電壓差變化得出的血壓(BP)：立位>坐位>臥位右上肢>左上肢10-20mmHg下肢>上肢20-40mmHg低、窄、松—高；高、寬、緊—低生命體征觀察體溫（T）：體溫過高﹥42℃或者過低﹤28℃脈搏（P）：出現(xiàn)致死性心律失常（室顫、無脈室速），心動過速﹥200或心動過緩﹤20次/分呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病變，出現(xiàn)嚴重呼吸困難和呼吸衰竭血壓(BP)：各種原因?qū)е碌男菘恕⑹湛s壓低于40mmHg，或者高血壓危象------生命體征的極度惡化生命體征觀察神經(jīng)系統(tǒng)意識：嗜睡——輕度意識障礙，患者持續(xù)

5、睡眠狀態(tài)，能被喚醒，也能正確地回答問題，能配合身體檢查，刺激停止后又進入睡眠模糊——思維、語言不連貫，對時間、地點、人物定向力全部或部分障礙，可有錯覺、幻覺、譫妄、精神障礙昏睡——較深的睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方能喚醒，簡單、模糊作答，不能配合檢查，停止刺激即能熟睡淺昏迷——意識喪失，對聲光刺激無反應(yīng)，劇烈疼痛刺激有反應(yīng)，部分反射正常，生命體征無明顯改變（抑制達到皮層）中昏迷——疼痛反應(yīng)消失，各種反射消失或減弱，呼吸、循環(huán)功能尚穩(wěn)定（抑制達到皮下）深昏迷——各種反射均消失，生命體征不穩(wěn)定（抑制達到腦干）器官功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)因眼腫、骨折不能睜眼用“C”（closed）表示因氣管插管或切

6、開無法正常發(fā)聲用“T”（tube）表示平素有言語障礙史用“D”（dysphasic）表示總分15分，表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷，最低為3分器官功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)特殊意識障礙：譫妄——定向力/自知力障礙，注意力渙散，常有錯覺、幻覺，形象生動逼真恐懼、外逃、傷人行為（高熱、中毒、酒精戒斷）去皮質(zhì)綜合癥——又名醒狀昏迷，無意識，光反射、角膜反射存在，對外界刺激無意識反應(yīng)，無自發(fā)言語及有目的動作，保持覺醒-睡眠周期，可無意識的咀嚼和吞咽（缺氧性腦病，腦血管疾病、外傷）閉鎖綜合征——幾乎全部運動功能喪失，不能講話/吞咽，但是可睜眼，用眼球垂直活動

7、示意，看似昏迷，實為清醒（腦橋基地或腦干血管病變）器官功能監(jiān)測→當煩躁的病人突然安靜下來，你應(yīng)該警惕什么？當病人特別煩躁時，你應(yīng)該采取什么安全措施？涉及問題————疾??？麻醉鎮(zhèn)靜藥物？保護性約束？你注意了嗎？神經(jīng)系統(tǒng)瞳孔：形狀、大小、對稱性——圓形，2-5mm,等大等圓雙側(cè)瞳孔散大——瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作、阿托品藥物、顱腦損傷、CO中毒……雙側(cè)瞳孔縮小——有機磷中毒、氯丙嗪中毒、嗎啡中毒、鎮(zhèn)靜狀態(tài)一側(cè)瞳孔散大——提示同側(cè)