危重癥患者護(hù)理評(píng)估

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1、危重癥患者護(hù)理評(píng)估重癥醫(yī)學(xué)科主要內(nèi)容1簡(jiǎn)介護(hù)理評(píng)估2簡(jiǎn)介護(hù)理體查3臨床護(hù)理個(gè)案實(shí)踐主要內(nèi)容1簡(jiǎn)介護(hù)理評(píng)估2簡(jiǎn)介護(hù)理體查3臨床護(hù)理個(gè)案實(shí)踐howWhatWhyWhoWhen護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估What——什么是護(hù)理評(píng)估？護(hù)士通過(guò)自己的感官和借助機(jī)械、物理手段或借助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測(cè)定等技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正常或異常征象，以及心理、社會(huì)、家庭、文化、環(huán)境、精神等整體狀況的一種護(hù)理評(píng)估方法。裘愛(ài)萍.522例護(hù)理評(píng)估質(zhì)量分析與探討[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2001,14（8

2、）；805.護(hù)理評(píng)估—howWhatWhyWhoWhen護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估Why——為什么要強(qiáng)調(diào)護(hù)士對(duì)危重患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？是護(hù)理程序里面的第一步，也是最關(guān)鍵的一步危重患者病情復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥多，評(píng)估能準(zhǔn)確地幫助護(hù)士支掌握患者的病情，并加強(qiáng)其往后的護(hù)理決策及行動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。一個(gè)全面及精確的健康評(píng)估能夠提供一個(gè)有力的專業(yè)判斷，及確?；颊叩淖o(hù)理質(zhì)量。howWhatWhyWhoWhen護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估Who執(zhí)行者——護(hù)士護(hù)士要有護(hù)理專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的準(zhǔn)備要掌握常見(jiàn)病的癥狀和體征要掌握科學(xué)的觀察方法：視、聽(tīng)、感覺(jué)

3、、觸、輔助檢查等要掌握科學(xué)的評(píng)估方法：危重癥評(píng)分系統(tǒng)howWhatWhyWhoWhen護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估How——怎么進(jìn)行評(píng)估？閱讀病歷溝通觀察危重病人的護(hù)理評(píng)估生理檢查評(píng)分系統(tǒng)視、觸、扣、聽(tīng)檢查方式重點(diǎn)評(píng)估——應(yīng)用于患者處于危急狀況（ABCD）從頭到腳趾式——應(yīng)用于危重病區(qū)（如ICU、CCU、A&E）一種快速及重點(diǎn)式的評(píng)估系統(tǒng)式——傳統(tǒng)按身體每個(gè)系統(tǒng)逐一檢查特殊情況式1）心跳驟停——基本評(píng)估（ABCD）→進(jìn)一步評(píng)估（ABCD）2）外傷患者——A→B→……I→JhowWhatWhyWhoWhen護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)評(píng)

4、估When——什么時(shí)候進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？緊急時(shí)刻：正確、快速、有效評(píng)估1交接班時(shí)：全面評(píng)估2工作時(shí)：有重點(diǎn)、動(dòng)態(tài)評(píng)估3時(shí)時(shí)評(píng)估主要內(nèi)容1簡(jiǎn)介護(hù)理評(píng)估2簡(jiǎn)介護(hù)理體查3臨床護(hù)理個(gè)案實(shí)踐護(hù)理體查是指護(hù)士應(yīng)用望、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人的生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行的檢查。區(qū)別：護(hù)士通過(guò)查體的目的,是為確定護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)，因此有別于醫(yī)生所做的體格檢查。護(hù)理體查是指護(hù)士應(yīng)用望、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人的生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行的檢查。區(qū)別：護(hù)士通過(guò)查體的目的,是為確定護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供

5、依據(jù)，因此有別于醫(yī)生所做的體格檢查。護(hù)理體查的準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備——體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽(tīng)診器、叩診錘以及記錄用紙、筆等。環(huán)境準(zhǔn)備——環(huán)境應(yīng)安靜、溫度適宜、光線充足，必要時(shí)使用屏風(fēng)遮擋。病人準(zhǔn)備——做好解釋護(hù)士操作前——了解患者的一般資料/診斷/簡(jiǎn)要病史。。。。。。如何進(jìn)一步了解患者？評(píng)估患者病歷重點(diǎn)式從頭到腳為評(píng)估和判斷提供依據(jù)掌握病情，分析護(hù)理重點(diǎn)問(wèn)題找到患者目前存在的細(xì)節(jié)問(wèn)題，提供個(gè)性化護(hù)理生理檢查方式——由頭到腳頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部√生理檢查方式——由頭到腳頭面部神志—清醒嗜睡、昏

6、睡、昏迷檢查清晰程度RAMSAY、RASS評(píng)分GCS評(píng)分檢查瞳孔大小對(duì)稱對(duì)光反應(yīng)（包括直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射）。生理檢查方式——由頭到腳頭面部眼眼瞼：有無(wú)浮腫；結(jié)膜：有無(wú)充血、蒼白、出血點(diǎn)；鞏膜：有無(wú)黃染；眼球：有無(wú)突出、下陷；眼球運(yùn)動(dòng)檢查集合反射(調(diào)節(jié)反射，輻凄反射)生理檢查方式——由頭到腳頭面部口唇：顏色、有無(wú)皰疹、口角糜爛或歪斜；口腔粘膜：注意顏色，有無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍及真菌感染。牙齒：注意有無(wú)齲齒、殘根、缺齒和義齒；牙齦注意顏色，有無(wú)腫脹、溢膿、潰瘍及出血；舌：注意舌質(zhì)和舌苔；咽和扁桃體：注意顏色、

7、對(duì)稱性、有無(wú)充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小。腫大分3度：1度—不超過(guò)咽腭弓；2度—超過(guò)咽腭弓；3度—達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線。生理檢查方式——由頭到腳頭面部管道是否固定？是否通暢？是否在位？胃管十二指腸管空腸管氣管插管（經(jīng)口/經(jīng)鼻）各種引流管。。。。。。生理檢查方式——由頭到腳頭面部淺表淋巴結(jié)的檢查檢查順序：耳前—耳后—枕部—頜下—刻下—頸前—頸后—鎖骨上—腋窩—滑車上—腹股溝—腘窩等。檢查方法：視診、觸診（示、中、環(huán)三指并攏，其指腹放于被檢皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)檢查。注意：淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、局部有無(wú)粘

8、連生理檢查方式——由頭到腳頭面部鼻竇壓痛的檢查額竇：雙手中指固定患者頭部?jī)蓚?cè)．雙拇指置于雙眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，并詢問(wèn)患者有無(wú)壓痛。篩竇：雙手四指固定患者兩側(cè)耳后．一側(cè)拇指指腹按壓鼻根部與眼內(nèi)眥之間．井詢問(wèn)患者有無(wú)疼痛。上頜竇：雙手拇指固定患者耳后，雙拇指分別置于患者左右顴部向后按壓，詢問(wèn)患者雙側(cè)壓痛有無(wú)區(qū)別。生理檢查方式——由頭到腳頭面部鼻耳耳廓皮膚/外耳道生理檢查方式——由頭到腳頸部管道：皮膚甲狀腺檢查