《傷寒論》下利證常變辨證論治思維探討論文

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1、《傷寒論》下利證常變辨證論治思維探討論文..【摘要】闡常述變，是仲景辨證論治的一大特色。探討《傷寒論》的常變思維觀，對于深刻理解仲景辨證論治的基本精神，掌握《傷寒論》的診治大法，開拓醫(yī)者的辨治思路，具有重要的意義。文章以仲景對下利證的常變法辨證論治為例，簡要分析了其臨床辨治疾病的常變思維觀?！俺Ｕ咭滓灾?，變者應(yīng)難識”..，不拘泥常法，而能靈活地運(yùn)用變法論治，更具有實(shí)際意義。【關(guān)鍵詞】《傷寒論》常變思維觀下利證辨證論治《傷寒論》雖成書于一千七百多年前，但對后世影響至為深廣，其巨大成就在于確立了辨證論治的基本原則。辨證論治的精神實(shí)質(zhì)，用

2、仲景的話說，就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！边@句話可視為臨床辨證論治的總治則。仲景論病，極善于闡常述變，靈活辨治，而且闡常簡，述變繁；闡常少，述變多。這與后世的醫(yī)家著作、尤其是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)教科書的闡述方法及辨證思維大相徑庭，因而成為仲景學(xué)說中最有特色之處。正因于此，探討《傷寒論》的常變思維觀，對于深刻理解仲景辨證論治的基本精神，掌握《傷寒論》的診治大法，開拓醫(yī)者的辨治思路，具有重要的意義。本文以仲景對下利證的辨證論治為例，簡要分析了其臨床辨治疾病的常變思維觀。下利，為臨床常見病證之一，在《傷寒論》與《金匱要略》中，是對泄瀉與痢疾

3、的統(tǒng)稱?！秱摗分袑ο吕恼撌鰳O為詳細(xì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)涉及下利的條文達(dá)九十條之多，其中有證有方者五十余條，有關(guān)治利方劑越三十余首，為下利的辨證論治奠定了基礎(chǔ)，被后世奉為圭臬［1］。本文擬從常、變法兩個方面探討仲景對下利證的辨證論治。1常法治利探討常法，即臨床常用之法，是針對下利之常見病機(jī)而設(shè)的常規(guī)治法。知常才能述變，所以只有掌握了常法治利，才能針對特殊情況的下利而靈活地采用變法。1.1清熱止利法熱陷大腸，或濕熱下注，是邪熱下利的常見病機(jī)，因此清熱止利是治療下利證的常法。治療時應(yīng)根據(jù)熱利在氣在血的不同，而采用不同方法。熱在氣分又兼表證的“協(xié)

4、熱利”，用葛根黃芩黃連湯（34，條文序號以趙開美復(fù)刻宋本為準(zhǔn)，下同。）表里雙解，清熱止利；熱在血分下利膿血的熱利，則用白頭翁湯（371，373）清熱燥濕，涼血止利。1.2溫陽止利法脾陽虛衰，運(yùn)化失職；或腎陽虛衰，失于固攝，是寒性下利的常見病機(jī)，故寒利往往見于太陰病和少陰病。溫法是治療太陰病與少陰病的常法，當(dāng)然也是治療寒利的常法，所不同者，有溫脾（太陰）與溫腎（少陰）之別。溫脾止利，選理中丸（湯）（386）、桂枝人參湯（163）。其中，后者為與痞證的類證鑒別而設(shè)，適用于既有表證又有里虛的表里同病，有表里兩解，但重在溫里之功。溫腎陽止利

5、，則首選四逆湯，如原文225，317，353，354，370，388，389等條。1.3清溫并用止利法此法主要治療寒熱錯雜的下利證，一般是上熱下寒證，因此，其“清”是針對上熱，其“溫”是針對下寒。所以，從根本上說，仍屬溫陽止利的范疇。但本下利證的病機(jī)寒熱錯雜，又有不可明確劃分的上熱下寒的情況，如烏梅丸所治的“久利”，所以，當(dāng)屬有別于清熱止利與溫陽止利的又一種較為復(fù)雜的止利法。若以熱擾胸膈，虛煩不得眠為主，兼見中寒下利的，選用梔子干姜湯（80）。胃熱脾寒的上熱下寒下利，選用干姜黃芩黃連人參湯（359）。另外，本方只煎服1次，以取輕清之

6、氣，使藥力分走上下，消除寒熱格拒，充分體現(xiàn)了仲景用藥之巧。肺熱脾寒，而見下利、咽喉不利、吐膿血、四肢厥逆等癥者，選麻黃升麻湯（357）。338條烏梅丸主治氣血雙虛，陰陽紊亂，寒熱錯雜的久利。1.4固澀止利法固澀止利，是治療下焦虛寒滑脫性下利的治法，尤其是下利兼有便膿血時，收澀之藥，不但固腸，還能止血。其中，赤石脂禹余糧湯（159），為治下焦虛寒久利滑脫之良方。桃花湯（306，307），適用于少陰虛寒所致的滑脫性下利又伴“便膿血”的情況。本方煎服方法獨(dú)具新意：赤石脂一半入煎，取其溫澀之氣，從整體求治；一半為末沖服，取其黏附腸中，加強(qiáng)收

7、斂澀腸之效，從局部求治。整體局部并舉，取效尤速，可謂藥治之巧，很好地體現(xiàn)了仲景治法的創(chuàng)新精神。2變法治利探討所謂變法治利，是相對于前面所述的常法治利而言的，亦即針對臨床特殊病機(jī)或特殊下利而設(shè)的有別于常規(guī)治利法的治法。這類治利法，雖非臨床常用之法，但其辨證論治的意義卻不容忽視，因?yàn)樽兎ㄖ卫从沉酥嗅t(yī)活潑靈動的辨證思維。2.1逆流挽舟法所謂逆流挽舟，是清代醫(yī)家喻昌創(chuàng)立的治療痢疾初起兼有表證的治法。其實(shí)，這種止利法在《傷寒論》中即有體現(xiàn)，如32條葛根湯證。本條下利為太陽陽明合病而致。病機(jī)為太陽表邪郁閉過重，太陽寒水之氣內(nèi)逼陽明，胃腸傳

8、導(dǎo)功能失司。雖表里同病，但表病是先因，是病本，治病求本，故治療重點(diǎn)在于解太陽之邪。表邪得解，津液得升，胃腸功能得以恢復(fù)則下利自止。本法適應(yīng)于下利兼發(fā)熱惡寒、脈浮等表證者。2.2通因通用法通因通用，是《內(nèi)經(jīng)》提出的特殊治法，非常規(guī)治法，