急性胸痛的鑒別診斷和處理

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1、急性胸痛的鑒別診斷和處理荊門市石化醫(yī)院心血管內(nèi)科王朝陽(yáng)急性胸痛約占急診內(nèi)科病人5-20%，三級(jí)醫(yī)院可達(dá)20-30%。病情復(fù)雜多樣，有些胸痛病情來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)危及生命。內(nèi)科醫(yī)生的任務(wù)對(duì)急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估，并作出及時(shí)正確的處理。首先識(shí)別出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速納入“綠色通道”。一、胸痛病因胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病胸壁組織疾病膈下臟器疾病功能性胸痛胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病心源性胸痛：急性冠脈綜合征（最常見(jiàn)）、急性心包炎非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛主動(dòng)脈病變：主動(dòng)脈夾層（最嚴(yán)重）肺部疾病：急性肺栓塞、張力

2、性氣胸、大葉性肺炎等胸膜疾?。杭毙孕啬ぱ住⑿啬らg皮瘤、肺癌累及胸膜食管疾?。菏彻苜S門失弛緩癥、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂等膈肌病變：食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變胸壁組織疾病構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，及肋間神經(jīng)出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等。乳腺疾病可引起同側(cè)胸痛胸壁組織病變胸痛病變局部常有明顯觸動(dòng)或壓痛膈下臟器疾病膈下臟器中病變多數(shù)表現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，罕見(jiàn)情況下可以只表現(xiàn)為胸痛，此時(shí)容易造成誤診功能性胸痛多為年輕人和更年期女性，常見(jiàn)的有心臟心神經(jīng)癥、過(guò)度通氣綜合征等。二、胸痛特征胸痛的特征包括疼痛部位與放射部位疼痛性質(zhì)

3、疼痛時(shí)限誘發(fā)因素緩解因素和伴隨癥狀這些特征中往往隱含具有診斷和鑒別診斷意義的線索，相當(dāng)部分的胸痛病人單純依靠詳細(xì)的病史詢問(wèn)就可基本診斷疼痛部位和放射部位放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛是心臟缺血性胸痛的典型癥狀，也可見(jiàn)于急性心包炎。放射到背部的胸痛可見(jiàn)于主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死放射到右肩的右胸痛常常提示可能為肝膽或是膈下病變胸痛部位常見(jiàn)疾病胸骨后心絞痛急性心梗主動(dòng)脈夾層食管疾病縱隔疾病心前區(qū)心絞痛急性心包炎肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎帶狀皰疹胸部側(cè)面急性胸膜炎急性肺栓塞肋間肌炎右側(cè)胸肝臟或膈下病變局限心尖區(qū)結(jié)腸脾曲綜合征結(jié)腸脾曲綜合征疼痛性質(zhì)心臟缺血性胸痛呈壓迫性、壓榨性、悶漲感心包

4、炎、胸膜炎和肺栓塞呈刀割樣銳痛主動(dòng)脈夾層為突發(fā)的撕裂樣劇痛功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝表現(xiàn)為針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛。胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無(wú)法清楚定位。疼痛時(shí)限肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝或功能性疼痛一般不超過(guò)15秒；穩(wěn)定性心絞痛持續(xù)2至10分鐘；不穩(wěn)定心絞痛持續(xù)10到30分鐘；急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛持續(xù)30分鐘以上甚至數(shù)小時(shí)。誘發(fā)和緩解因素心肌缺血性胸痛，誘發(fā)因素勞力或是情緒激動(dòng)，休息或含服硝酸甘油可緩解。食管痙攣的胸痛，進(jìn)食冷液體時(shí)誘發(fā)，也可自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，起效較緩。急

5、性胸膜炎引起的胸痛，深呼吸可誘發(fā)其加重，屏氣時(shí)可以減輕。肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)。伴隨癥狀伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見(jiàn)于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。伴咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病。伴發(fā)熱可見(jiàn)于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。伴有吞咽困難的胸痛則提示食管疾病的存在。伴隨明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時(shí)考慮心神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能。三、急性胸痛處理原則對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對(duì)危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快

6、速通道。首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用3常見(jiàn)高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征高危非心源性胸痛：主動(dòng)脈夾層肺栓塞張力性氣胸心臟壓塞食道破裂急性胸痛處理流程首先立即評(píng)估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命性疾病突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓＜90/60mmHg心率＞100次/minor＜60次/min雙肺啰音立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測(cè)、吸氧，穩(wěn)定生命體征.胸痛評(píng)估病史體征10分鐘內(nèi)完成EKG檢查（識(shí)別STEMI）心肌損傷標(biāo)志物（識(shí)別ACS）病史年齡與性別疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史非常重要！體征生命體

7、征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動(dòng)、氣管位置胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下?膽囊區(qū))下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹經(jīng)上述檢查，明確診斷ACS的患者進(jìn)入“ACS急診處理流程”，不能明確診斷者需進(jìn)一步排除其他可能的高危胸痛。ACS的急診處理流程STEMI急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間≤10分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施