高血壓性腦出血立體定向血腫吸除術(shù)治療進(jìn)展論文

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1、高血壓性腦出血立體定向血腫吸除術(shù)治療進(jìn)展論文.freelm的針具固定在血腫中心，即可由人工控制射流、沖碎、液化血腫，工作范圍可控制，且無盲區(qū)，對(duì)120例高血壓性腦出血患者進(jìn)行治療取得了滿意臨床效果，未發(fā)現(xiàn)病人死因與血腫穿刺操作有關(guān)的情況，死亡率11％。因而認(rèn)為該方法簡(jiǎn)易、安全、適應(yīng)癥較寬，除橋腦、延髓以外的血腫，效果均較好［9］。4超聲血腫碎吸術(shù)Hondo等采用CT引導(dǎo)立體定向血腫清除術(shù)，治療高血壓性腦出血患者437例，術(shù)中應(yīng)用一種新的超聲外科吸引器取得了滿意效果，其中出血部位殼核258例，丘腦99例，皮質(zhì)下56例，小腦21例

2、，橋腦3例，6個(gè)月后病死率分別為26．8％、23％、9．5％、27．8％和33．3％。認(rèn)為該方法定位準(zhǔn)確，腦組織損傷少，對(duì)急性期病人更合適。5計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)Yanaka等利用計(jì)算機(jī)軟件指導(dǎo)高血壓性腦出血手術(shù)，該軟件能指示穿刺點(diǎn)至靶點(diǎn)的徑路，最大限度避開腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，提高血腫消除百分比，而提高高血壓性腦出血治療效果。Kim等利用計(jì)算機(jī)軟件對(duì)腦結(jié)構(gòu)三維圖像重建使定位更準(zhǔn)確，對(duì)深部高血壓性腦出血進(jìn)行治療，效果良好。Neuyen等采用CT監(jiān)測(cè)下進(jìn)行灌注和吸引，以清除血腫，可避免周圍腦組織損傷。6適應(yīng)癥高血壓性腦出血立體定向血腫吸除術(shù)操

3、作簡(jiǎn)便、及時(shí)、創(chuàng)傷小，對(duì)高齡高危及一般情況差不能耐受全麻者，及大腦深部或小腦腦干血腫，可及時(shí)進(jìn)行吸除減壓，使不少瀕臨死亡者得救，已成為降低死亡率的重要手段［10］。目前認(rèn)為幾乎適應(yīng)于所有高血壓性腦出血腦內(nèi)血腫形成的病人。賈寶祥等總結(jié)120例除橋腦、延髓部位以外的大腦半球、小腦、深或淺部血腫，包括出血量大于100ml者，手術(shù)效果良好。7實(shí)施方案國內(nèi)陳犧光等則提出因型施治的治療方案［4］：8超早期手術(shù)問題一般認(rèn)為發(fā)病后6h內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)為超早期手術(shù)，業(yè)已證實(shí)高血壓性腦出血血腫在發(fā)病后30min內(nèi)形成，然后出血自行停止。6h后由于血腫

4、占位及血液成分對(duì)周圍腦組織損害由近及遠(yuǎn)出現(xiàn)不可逆變化。因而許多學(xué)者主張超早期手術(shù)，認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)越早，越能降低病死率，最大限度改善功能。陳犧光等報(bào)道105例超早期手術(shù)死亡率與早期手術(shù)死亡率相比，經(jīng)檢驗(yàn)無顯著差異，再出血率未見較其他時(shí)機(jī)手術(shù)明顯增高。而認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)越早越能降低該病的病死率，而且從理論上講手術(shù)越早功能預(yù)后越好。而有學(xué)者認(rèn)為急性期高血壓性腦出血因具有持續(xù)性出血或再出血的可能（3％），對(duì)立體定向手術(shù)應(yīng)慎重［11，12］。9腦疝的問題腦疝是顱內(nèi)高壓的最終表現(xiàn)之一，其嚴(yán)重性不僅是腦池被堵塞，疝入腦組織受壓，引起繼發(fā)性變化（血

5、循環(huán)障礙、腦水腫、出血及軟化等）。更嚴(yán)重的是還要損害鄰近部位腦組織和血管，阻礙腦脊液循環(huán)，從而加重腦功能障礙。腦脊液、腦血液循環(huán)的危害加重了腦壓增高癥，形成惡性循環(huán)。以往認(rèn)為積極開顱可直視下止血，并徹底清除血腫，對(duì)顱壓高者可去骨瓣減壓，但準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，需全麻，手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)年老體弱有多種合并癥者很難耐受，且術(shù)后很易引起肺部感染等全身并發(fā)癥。立體定向血腫吸除術(shù)操作時(shí)間短，局麻下鉆孔可在手術(shù)室或床邊進(jìn)行，損傷小，不額外增加病人負(fù)擔(dān)。賈寶祥等［9］報(bào)道20例腦疝病人，治療后15例均在4～7d內(nèi)清醒，語言、偏癱肢體于4～20d內(nèi)恢復(fù)功

6、能，肌力由0～1級(jí)恢復(fù)到3～4級(jí)，病理反射消失，尿便自理而出院。另5例（均大于60歲）雖一度腦疝緩解，但4例最終死于肺炎、腎功能衰竭及消化道出血。1例家屬放棄治療。粟秀初等報(bào)告20例腦疝病人無一例死亡。因此立體定向血腫吸除術(shù)可做為搶救危重腦出血患者手術(shù)治療的首選方法。10展望近年腦保護(hù)劑研究取得了巨大成就［12～15］，有資料表明鈣離子通道阻滯劑，自由基清除劑，興奮性氨基酸受體拮抗劑的腦保護(hù)作用較肯定。亞低溫腦保護(hù)已有定論，推測(cè)可能機(jī)理為：①降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積。②保護(hù)血腦屏障減輕腦水腫。③抑制乙酰膽堿、兒茶酚

7、胺以及興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對(duì)腦細(xì)胞的損害作用。④減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用。⑤減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，且無任何嚴(yán)重并發(fā)癥。相信隨著時(shí)間的推移，對(duì)高血壓性腦出血基礎(chǔ)研究的不斷深入，新的腦保護(hù)劑及亞低溫的臨床應(yīng)用，開發(fā)研制安全，快速，近于無創(chuàng)的徹底清除血腫的技術(shù)和器械，及公共衛(wèi)生宣傳教育的改善?？赏垢哐獕盒阅X出血的致死、致殘率進(jìn)一步降低。