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《腹腔鏡肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床進(jìn)展》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、腹腔鏡肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床進(jìn)展【關(guān)鍵詞】腹腔鏡原發(fā)性肝癌肝切除術(shù) 自從1991年REich首先報(bào)道腹腔鏡肝臟腫瘤切除以來(lái)，隨著腹腔鏡肝臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、操作技巧的不斷提高，以及新的腹腔鏡專用器械、設(shè)備的出現(xiàn)，腹腔鏡肝切除術(shù)（LaparoscopicHepatectomy，LH）在原發(fā)性肝癌治療中的應(yīng)用得到快速發(fā)展，并顯示良好的療效。本文就腹腔鏡肝癌切除術(shù)在病例選擇、手術(shù)操作要點(diǎn)及斷肝技術(shù)、常見并發(fā)癥及預(yù)防措施、安全性及可行性和發(fā)展優(yōu)勢(shì)等臨床進(jìn)展作一綜述?！ ?腹腔鏡肝癌切除術(shù)的病例
2、選擇 由于肝臟的解剖及生理特點(diǎn)，以及缺乏專用手術(shù)器械等因素，使腹腔鏡下肝切除難度較大，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面［1］：①肝臟具有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，血運(yùn)豐富，切除時(shí)易出血，術(shù)中難以有效控制；②術(shù)中視野局限，暴露困難，操作難度增大；③腹腔鏡下難以應(yīng)用開腹手術(shù)的切肝技術(shù)，如阻斷肝門、用手靈活地壓迫肝斷面止血、縫合止血等；④缺乏理想的腹腔鏡斷肝器械及設(shè)備。因此，腹腔鏡肝切除病例具有高度的選擇性?！ ?duì)于應(yīng)用腹腔鏡肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的適應(yīng)證有比較一致的看法［2～5］：①病變部位是能否行腹腔鏡肝切除術(shù)
3、的關(guān)鍵因素，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段淺表的肝臟占位性病變，尤其是位于左肝外葉、右肝前段的邊緣型肝臟病變，是最佳適應(yīng)癥；②腫瘤大小不宜超過(guò)7cm-10cm，腫瘤過(guò)大則難以操作，且肝切面過(guò)大容易造成難以控制的大出血；③無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及其他遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移；④無(wú)門靜脈癌栓；⑤無(wú)上腹部手術(shù)史；⑥心、肺、腎等重要臟器功能正常；⑦肝功能的儲(chǔ)備狀況是病例選擇的一個(gè)重要因素，要求肝功能Child分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)。 在目前現(xiàn)有條件下下述情況不宜作腹腔鏡肝切除術(shù)［6］：①位于I、Ⅶ、Ⅷ段的病灶，因其解剖部位特殊，不易暴露，
4、且與肝臟主要大血管相鄰，勉強(qiáng)手術(shù)容易導(dǎo)致難以控制的大出血；②病灶大于10cm或位于肝實(shí)質(zhì)深部或同時(shí)需要切除3個(gè)以上肝段者；③肝癌病灶超過(guò)3個(gè)，或病灶雖不大，但無(wú)法保證切緣無(wú)癌浸潤(rùn)的要求者；④病變已侵犯下腔靜脈和肝靜脈根部，鏡下顯露困難，不易控制出血；⑤合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及其他遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清；⑥肝功能分級(jí)ChildC級(jí)，或其他重要臟器功能不全；⑦有上腹部手術(shù)史且腹內(nèi)粘連嚴(yán)重、嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓為相對(duì)禁忌癥。但Dulucq［7］報(bào)道在完全腹腔鏡條件下完成2例尾狀
5、葉腫瘤切除術(shù)，說(shuō)明位于特殊部位的肝腫瘤并不是腹腔鏡肝切除術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。 2腹腔鏡肝癌切除術(shù)的操作要點(diǎn)及斷肝技術(shù) 2.1麻醉方式：一般選擇氣管插管全麻，但復(fù)合硬膜外麻醉更為合適［8］，因?yàn)橛材ね饴樽砜勺钄嘈g(shù)中傷害性刺激的傳入，降低應(yīng)激反應(yīng)的程度，術(shù)中呼吸、循環(huán)波動(dòng)平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒時(shí)間及蘇醒質(zhì)量?jī)?yōu)于單純氣管插管全麻?！ ?.2術(shù)中患者體位：術(shù)中患者的體位非常重要，正確的體位有助于肝臟的顯露，方便手術(shù)操作。對(duì)于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ段的手術(shù)，患者取平臥位，雙下肢分開，術(shù)者站其間，兩邊是助手［9］。對(duì)于
6、Ⅵ段的手術(shù)，患者取左側(cè)臥位以使肝右后葉及其后方能夠很好暴露，術(shù)者站腹側(cè)，對(duì)側(cè)是助手［10］?！ ?.3術(shù)中腹腔鏡超聲（LUS）的應(yīng)用：隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)中對(duì)于肝臟的正確評(píng)估越發(fā)重要。LUS能準(zhǔn)確定出腫瘤的位置及邊界，避免了腫瘤次全切除；同時(shí)LUS能明確腫瘤毗鄰肝內(nèi)血管及膽道的行徑和關(guān)系，指導(dǎo)肝切除，減少了突發(fā)的鏡下難以控制的大出血的風(fēng)險(xiǎn)［11］。 2.4針對(duì)不同部位、不同范圍的病變采取不同的手術(shù)方式：腹腔鏡肝癌切除術(shù)根據(jù)腫瘤所處的位置不同、手術(shù)的方式和范圍不同，可分為腹腔鏡肝局部切除
7、或楔形切除術(shù)、次肝段切除術(shù)或肝段切除術(shù)、肝葉切除術(shù)、半肝切除術(shù)和擴(kuò)大的半肝切除術(shù)。對(duì)于腫瘤位于左半肝實(shí)質(zhì)中的腫瘤,劉榮等［12］認(rèn)為在現(xiàn)有的手術(shù)器械條件及在不阻斷全肝血流的情況下，可以安全地進(jìn)行腹腔鏡左肝外葉解剖性切除。對(duì)于腫瘤位于右肝表面或肝臟邊緣時(shí),選用肝臟局部切除術(shù)［13］,不需解剖第一肝門和第二肝門的脈管結(jié)構(gòu),在游離肝臟以后即可按上述離斷肝實(shí)質(zhì)方法距腫瘤邊緣1cm以上斷肝?！ ?.5斷肝技術(shù)：成功有效的斷肝及止血是腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵。目前斷肝技術(shù)有縫扎法（Suturing）、水噴刀（i
8、croH2O以下，被證明是減少術(shù)中出血簡(jiǎn)單而有效的方法。選擇性應(yīng)用入肝血流阻斷法，可明顯減少術(shù)中出血，同時(shí)可避免術(shù)中出現(xiàn)不可控制大出血而中轉(zhuǎn)開腹?！ ?.2CO2氣栓［2，3，19］：極罕見，因?yàn)镃O2可溶性極高。CO2氣栓一般發(fā)生在肝靜脈或門靜脈損傷時(shí)，高壓的CO2氣體隨靜脈大量進(jìn)入心臟，此為腹腔鏡肝切除術(shù)時(shí)最大的致死原因。肝切除之前在肝臟外解剖出肝靜脈，鈦夾夾閉，可預(yù)防肝靜脈內(nèi)氣栓的形成。若術(shù)中可疑靜脈損傷，為預(yù)防氣栓，應(yīng)立即將病人置于頭低腳高位，并中止CO2輸送。術(shù)中將腹內(nèi)壓控制到小于10
