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《神經(jīng)源性膀胱處理》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、神經(jīng)源性膀胱生理基礎(chǔ) 及治療策略南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院膀胱和尿道的主要功能以較低膀胱內(nèi)壓和較高尿道壓力儲存尿液；規(guī)律地排出尿液。儲尿和排尿在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調(diào)完成。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。膀胱控制障礙的病理基礎(chǔ)中樞性損傷：脊髓排尿中樞以上損傷，但排尿中樞本身功能存在，代表性表現(xiàn)為反射性膀胱。外周性損傷：骶叢神經(jīng)損傷，導(dǎo)致膀胱的神經(jīng)支配完全喪失，代表性表現(xiàn)為真性尿失禁。下尿路解剖排尿控制的外周結(jié)構(gòu)逼尿肌括約肌內(nèi)括約?。?/p>
2、后尿道平滑肌+膀胱頸外括約肌：盆腔與尿道周圍橫紋肌逼尿肌：由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約肌：可塌陷的近端尿道和膀胱頸隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。內(nèi)括約肌內(nèi)括約肌-儲尿時塌陷-關(guān)閉內(nèi)括約肌-排尿過程變圓-開放外括約肌內(nèi)環(huán)外環(huán)下尿路神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制
3、下相互協(xié)調(diào)副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲尿來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部
4、神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。膀胱的神經(jīng)支配示意圖T11-L2交感S2-4副交感陰神經(jīng)中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞（脊髓圓錐）接受腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級中樞。中樞排尿反射-對膀胱徹底排空的作用腦干排尿中樞對脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。大腦皮質(zhì)
5、（1）額葉：存在逼尿肌運動中樞，在正常儲尿期，該中樞抑制排尿反射。損傷時可出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)，常表現(xiàn)為尿失禁。（2）旁中央小葉（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的隨意活動。丘腦：在排尿沖動的傳遞方面起上傳下達(dá)的作用。內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)所有與排尿有關(guān)的神經(jīng)纖維均經(jīng)過此部?；坠?jié)：可影響與控制逼尿肌的活動，如帕金森病的患者基底核變性后會產(chǎn)生逼尿肌反射亢進(jìn)如急迫性尿失禁。邊緣系統(tǒng)：通過與下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系，控制全部自主神經(jīng)系統(tǒng)。小腦（1）維持尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的張力；（2）控
6、制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的收縮節(jié)律和強(qiáng)度；（3）配合腦橋抑制逼尿肌收縮；（4）協(xié)調(diào)逼尿肌和尿道外括約肌的活動。腦橋存在排尿中樞（M區(qū)）和儲尿中樞（L區(qū)），具有排尿、儲尿兩相轉(zhuǎn)換的開關(guān)機(jī)制。M區(qū)興奮可使逼尿肌收縮，尿道括約肌和盆底肌松弛。L區(qū)興奮則使逼尿肌松弛，尿道括約肌和盆底肌收縮。腦橋及其以上的神經(jīng)通路損傷（1）自主控制排尿的能力減退，表現(xiàn)為主動啟動、中斷或延遲排尿的能力減弱；（2）排尿期骶髓逼尿肌中樞不能得到上位神經(jīng)中樞的易化作用，逼尿肌不能產(chǎn)生持久而有力的收縮；同時排尿期骶髓逼尿肌中樞、陰部神經(jīng)中樞和胸腰段交感中
7、樞間失去上位神經(jīng)的協(xié)調(diào)作用，出現(xiàn)逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)；（3）儲尿期骶髓逼尿肌中樞失去上位神經(jīng)的抑制作用，表現(xiàn)為逼尿肌亢進(jìn)；（4）傳入神經(jīng)通路損害，儲尿期的感覺缺失或減退。脊髓控制下尿路活動的下級中樞，根據(jù)脊髓在排尿和儲尿過程的不同作用，將其分為三個中樞：（1）骶髓逼尿肌中樞：S2-S4為脊髓的副交感中樞，主要支配逼尿肌的活動，興奮時逼尿肌收縮。（2）骶髓陰部神經(jīng)中樞：S1-S4脊髓前角為尿道外括約肌的初級控制中樞，沖動經(jīng)陰部神經(jīng)傳出，控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的收縮和舒張。（3）胸腰段交感神經(jīng)中樞：T11-L2為脊髓的交
8、感中樞，興奮時使逼尿肌松弛，膀胱頸和近端尿道括約肌收縮。儲尿過程良好的儲尿反射是由副交感神經(jīng)的完全抑制，交感神經(jīng)及軀體神經(jīng)的激活來完成的。副交感神經(jīng)的抑制作用機(jī)制為：膀胱充盈的興奮沖動沿盆神經(jīng)傳入骶髓，其中一部分沖動對骶髓逼尿肌中樞直接產(chǎn)生抑制；另一部分沖動從骶髓上傳到大腦皮質(zhì)，當(dāng)大腦皮質(zhì)
